KUESIONER

Nomor identitas

Karakteristik ibu balita

1 . Nama Ibu

2. Tempat / tanggal lahir (sesuai

dengan KTP )

3. A l a m a t

4. Umur Ibu balita .......................... tahun

5. Umur Bayi

6. Pendidikan ibu 1. [ ] Tidak sekolah

2. [ ] Tidak lulus SD

3. [ ] Lulus SD

4. [ ] Lulus SLTP

5. [ ] Lulus SLTA

6. [ ] Lulus D3 / S1

7. Pekerjaan keluarga 1. [ ] Petani

2. [ ] Swasta

3. [ ] Buruh

4. [ ] PNS

5. [ ] Ibu Rumah Tangga

I. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

1. Pengetahuan

1. Apakah pengertian Diare ?

a. Buang air besar dalam bentuk cair lebih dari 3 kali dalam sehari dan
biasanya berlangsung selama 2 hari atau lebih.

b. Buang air besar dalam bentuk cair atau peningkatan frekuensi buang air
besar

2. Jika dalaam keadaan diare anak rewel dan mau minum terus serta matanya
cowong Apakah harus segera dibawa ke rumah sakit.?

a. ya

b. tidak

3. Pada saat anak diare harus di berikan minum yang banyak ?

a. Ya

b. Tidak

4. Pada saat memberikan minum apakah harus di sertakan pemberian oralit ?

a. Ya

b. Tidak

5. Pada saat anak diare apakah harus diberikan supplement zinc ?

a. Ya
b. Tidak
6. Apakan bahan pembuatan oralit

a. Air gula dan garam

b. Air dan garam

c. Tidak tahu
2. Sikap

No Pertanyaan Setuju tidak Tidak

Setuju tau

Anak diare harus segera

1 ditangani ?

2 Penanganan daire awal daire dapat di

Lakukan dirumah?

3 Anak diare di berikan obat anti diare?

4 Oralit dapat dibuat sendiri dirumah?

5 Anak diare harus dipuasakan?

6 Anak diare memerlukan supplement zinc?

3. Perilaku

1. Pemberian makanan pada anak diare ?

a. Makan seperti biasa

b. Makan makanan yang lunak
c. memuasakan

2. pada saat anak diare ibu akan membawanya ke?

a. Rumah sakit ?

b. Dokter spesialis

c. Puskesmas / dokter umum / bidan

3. Saat anda mengetahui anak terkena diare apa yang anda lakukan ?
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Memberikan minum lebih banyak?

2 Memberikan oralit ?

3 Memberikan supplement zinc?

4 Memberikan obat tradisional?

5 Langsung membawa anak ke petugas

kesehatan ?