CASE REPORT SESSION

PERITONITIS EC APPENDISITIS PERFORASI

Instalasi Gawat Darurat

Esa Putri Azzahra, dr.

Rumah Sakit Umum Daerah 45 Kuningan

2016
Identitas
 Nama : An. A
 Usia : 12 Tahun
 Alamat : Awirarangan, Kab.
Kuningan
 Tgl. MRS : 10 Desember 2016
 Tgl. Pemeriksaan : 10 Desember 2016
Anamnesa (Autoanamnesis)
Keluhan Utama:
 Nyeri seluruh bagian perut.

Pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut sejak 2 hari SMRS.

Nyeri rasa tajam dan semakin lama terasa semakin nyeri. Sebelum
keluhan nyerinya terasa di seluruh perut, awalnya nyeri terasa hanya di
ulu hati saja, kemudian berpindah ke perut kanan bawah, dan kemudian
menyebar ke seluruh perut sejak 2 hari yang lalu. Nyerinya terus
menerus ada dan semakin lama semakin nyeri Nyeri tidak meringan
dengan apapun, tapi memberat jika bergerak. Nyeri yang dialami pasien
membuat pasien harus digendong saat datang ke RS.
Selain keluhan nyeri, pasien juga mengeluhkan adanya demam
sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah setiap
makan dan minum.
 Pasien menyangkal adanya demam lebih dari
seminggu disertai dengan perubahan pola BAB. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan yang berulang sebelumnya,
keluhan nyeri yang sebelumnya menetap di ulu hati, maupun
konsumsi obat dalam jangka waktu yang lama. Pasien
menyangkal adanya riwayat trauma pada perut. Pasien
menyangkal adanya batuk lama, berat badan semakin turun,
keringat malam sebelumnya. Pasien menyangkal adanya
penurunan kesadaran.
Tidak ada riwayat yang sama pada keluarga. Tidak ada
riwayat penyakit apapun sebelumnya pada pasien. Sering jajan
jajanan pinggir jalan di sekolah yang menggunakan pedas dan
pewarna buatan. Keluhan ini merupakan keluhan yang pertama
kali dan belum pernah dobati.
Timeline

1 hari yang
>2 hari yang
2 hari yang lalu:
lalu:
lalu: Mual dan
Nyeri di ulu Datang ke
Nyeri muntah setiap IGD RSUD
hati kemudian
seluruh makan dan 45 Kuningan
berpindah ke
bagian perut minum, tidak
kanan bawah
dan demam kentut, juga
perut
tidak BAB
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis
 Berat badan : 27 kg

Tanda Vital
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 110x/menit
 RR : 24x/menit
 Suhu : 38,0°C

Kepala {normocephal, rambut warna hitam, rontok (-)}

 Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), cekung (-), edema (-)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-), PCH (-)
 Telinga : Massa -/-, secret -/-. deformitas -/-
 Mulut : Bibir kering, sianosis (-), pursed lip (-), lidah kotor (-), nafas bau (+),
oral hygine kurang.
 Faring : Tonsil T1/T1, hiperemis (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), retraksi suprasternal (-)

Thorax
Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris, jejas (-), scar
(-), retraksi (-)
Pulmo
 Palpasi : Pergerakan dada yang tertinggal (-), nyeri tekan (-), vokal
fremitus ka = ki N.
 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
 Auskultasi : VBS (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
 BJ murni regular, murmur (-), gallops (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar tegang, scar (-), jejas (-),
massa (-)
 Auskultasi : bising usus menurun (+) 4x/mnt
 Perkusi : Hipertimpani
ruang traube tidak terisi
 Palpasi : nyeri tekan (+) seluruh kuadran, nyeri lepas
(+), defans muskular (+),
 Hepar dan lien sulit dinilai.

Ekstremitas atas: akral hangat, CRT < 2 detik

Ekstremitas bawah: akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis a/r Abdomen
+
+ +
+ + +
+
+ +

 Inspeksi : datar tegang

 Auskultasi : bising usus menurun (+) 4x/mnt
 Perkusi : hipertimpani
 Palpasi : nyeri tekan (+), nyeri lepas (+)
defans muskular (+)
Resume
Pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut sejak 2 hari
SMRS. Nyeri rasa tajam dan semakin lama terasa semakin nyeri.
Sebelum keluhan nyerinya terasa di seluruh perut, awalnya nyeri
terasa hanya di ulu hati saja, kemudian berpindah ke perut kanan
bawah, dan kemudian menyebar ke seluruh perut sejak tiga hari
yang lalu. Nyerinya terus menerus ada dan semakin lama semakin
nyeri. Nyeri tidak meringan dengan apapun, tapi memberat jika
bergerak. Nyeri yang dialami pasien membuat pasien harus
digendong saat datang ke RS.
Selain keluhan nyeri, pasien juga mengeluhkan adanya
demam sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah setiap makan dan minum.
Pemeriksaan fisik :
TTV: takikardia (110x/menit) dan febris (38°C); pemeriksaan abdomen : datar
tegang, BU + ↓, NT (+) seluruh kuadran abdomen, nyeri lepas (+), defans
muscular (+)., hipertimpani.
Differential Diagnosis
1. Peritonitis e.c. apendisitis perforasi.
2. Peritonitis e.c. tifoid perforasi.
3. Peritonitis e.c. ulkus peptikum.
4. Peritonitis e.c. divertikulitis
5. Peritonitis e.c. tb abdomen
Usulan Pemeriksaan Penunjang
 Cek darah lengkap dan elektrolit
 Foto BNO 2 posisi
 Foto rontgen thoraks
 Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi Rutin (12.00 WIB, 10
Desember 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 16,4 gr % 12,0-16,0 gr% ↑

Leukosit 28.000/mm3 4500-11.000/mm3 ↑

Trombosit 408.000/mm3 150.000-450.000/mm3 N
Hematokrit 43,6% 35,0%-47,0% N
Foto Rontgen Thoraks PA

Tidak tampak Tb paru aktif/bronkhopneumonia

Tidak tampak kardiomegali
Foto rontgen BNO 2 posisi

 Ileus obstruktif letak tinggi

 Free air subdiapraghma (-)
Analisa Kasus
 Laki-laki 12 tahun
 Mengeluh nyeri seluruh bagian perut sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
berasal dari ulu hati, kemudian berpindah ke kanan bawah, dan
menjadi seluruh bagian.
 Disertai mual (+), muntah (+), demam (+) terus menerus yang
dirasakan selama 2 hari
 Mengeluh perut terasa kembung (+), makan minum selalu
dimuntahkan sejak satu hari yang lalu
 Status lokalis: datar tegang, BU menurun (+) 4x/mnt, nyeri tekan
seluruh kuadran abdomen, defans muscular (+), hipertimpani
 Hasil pemeriksaan hematologi rutin : Leukositosis (28.000/mm3)
 Hasil pemeriksaan BNO 2 posisi :
Ileus obstruktif letak tinggi
Free air subdiapraghma (-)
Working Diagnosis
 Peritonitis e.c. apendisitis perforasi.
Rencana Penatalaksanaan
Terapi umum:
• IVFD RL 20 gtt makro/min
• Cefoferazon 2x1 gr IV
• Ranitidin 2x1 amp IV
• Dekompresi dengan NGT
• DC
• Pasien dipuasakan.

Terapi khusus :
Konsul dr. Reja Sp.B :
Pro laparatomy eksplorasi+appendectomy
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Laporan Operasi
 Waktu mulai operasi : 15.30 WIB, Sabtu, 10 Desember 2016
 Operator : dr. Reja, Sp.B.
 Tindakan : Laparotomi eksplorasi + Appendiktomi
 Jenis anestesi : NU

Hasil operasi:
 Ditemukan pus ± 200 cc di pelvis dan sekitar appendiks
 Ditemukan poket-poket abses, fibrin, dan adhesi di sekitar
appendiks yang mudah dibersihkan
 Ditemukan appendiks letak retrosekal, hiperemis, oedematus, fekalit
1/3 proksimal, perforasi 1/3 distal, dengan ukuran ± 10x2x1 cm.
Hasil PA :
Makro : Appendiks sepanjang 5 cm, diameter ¾ cm, pada penampang lumen berisi massa kuning kecoklatan
Mikro : Appendiks dengan lumen mengandung massa nekrotik dan infiltrat radang. Dinding radang berisi epitel torak
bersel goblet yang umumnya ulseratif dengan inti sel dalam batas normal. Dinding berupa jaringan
fibromuskuler yang tidak utuh bersebukan masif sel radang PMN dan beberapa MN. Tampak area nekrosis dan
perdarahan. Tidak tampak tanda-tanda keganasan.
Kesimpulan : Appendisitis kronis non speisfik eksaserbasi akut perforatif.
FOLLOW UP
 Sabtu, 10-12-2016 Minggu, 11-12-2016 Senin, 12-12-2016
S: S: S :S :
Pasien lemas Pasien masih lemas, nyeri di luka operasi. Pasien masih lemas, nyeri di luka operasi.
(Post op LE)
O: O: O:
KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM Kesadaran : CM Kesadaran : CM
Nadi : 102x/menit Nadi : 100x/menit Nadi : 98x/menit
TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,8⁰C Suhu : 36,5⁰C Suhu : 36,5⁰C
Respirasi : 22x/menit Respirasi : 21x/menit Respirasi : 21x/menit
Kepala : Mata : SI -/- CA -/- Kepala : Mata : SI -/- CA -/-
DC BAK (+) Leher : Pemb. KGB – Leher : Pemb. KGB –
NGT produktif cairan lambung Thoraks : Simetris Thoraks : Simetris
Drainase produktif serous-darah ± 20 cc Pulmo : VBS +/+, Wh -/-, Rh -/- Pulmo : VBS +/+ Wh -/- Rh -/-
Cor : BJM reguler G- M- Cor : BJM reguler G- M-
Abd : Datar, halus, BU-, NT + area operasi, Abd : Datar, halus, BU + lemah, NT + area operasi,
timpani timpani
Ekst : Akral hangat, CRT <2 s Ekst : Akral hangat, CRT <2 s

DC BAK (+) DC BAK (+)

A:
Post-op LE +appendiktomi a/I peritonitis
e.c appendisitis perforasi
P:
• Obs. TNRS
• Puasa s/d BU (+)
• IVFD KaEN 1b 20 gtt/min
• Cefotaxime 2x1 gr IV
• Metronidazol 3 x 300 mg
• Ketorolac 2x1/2 amp IV
• Ranitidin 2x1/2 amp IV
NGT produktif cairan lambung NGT produktif cairan lambung
Drainase produktif serous ± 20 cc Drainase produktif serous ± 20 cc
A: A:
Post-op LE +appendiktomi H+1 a/I peritonitis Post-op LE +appendiktomi H+2 a/I peritonitis e.c
e.c appendisitis perforasi appendisitis perforasi
P: P:
• Pasien belum boleh dilakukan feeding test • Edukasi mobilisasi
• Th/ lain lanjutkan • Pasien belum boleh dilakukan feeding test
• Th/ lain lanjutkan
• GV
 Selasa, 13-12-2016 Rabu, 14-12-2016 Kamis, 15-12-2016

S: S: S:
Nyeri luka operasi berkurang Nyeri luka operasi berkurang Nyeri luka operasi berkurang
Belum BAB sejak 1 hari sebelum operasi
O: O: O:
KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang KU : Sakit sedang
Kesadaran : CM Kesadaran : CM Kesadaran : CM
Nadi : 88x/menit Nadi : 92x/menit Nadi : 84x/menit
TD : 110/80 mmHg TD : 110/60 mmHg TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,0⁰C Suhu : 36,2⁰C Suhu : 36,0⁰C
Respirasi : 20x/menit Respirasi : 20x/menit Respirasi : 20x/menit
Kepala : Mata : SI -/- CA -/- Kepala : Mata : SI -/- CA -/- Kepala : Mata : SI -/- CA -/-
Leher : Pemb. KGB – Leher : Pemb. KGB – Leher : Pemb. KGB –
Thoraks : Simetris Thoraks : Simetris Thoraks : Simetris
Pulmo : VBS +/+ Wh -/- Rh -/- Pulmo : VBS +/+ Wh -/- Rh -/- Pulmo : VBS +/+ Wh -/- Rh -/-
Cor : BJM reguler G- M- Cor : BJM reguler G- M- Cor : BJM reguler G- M-
Abd : Datar, halus, BU+, NT -, timpani Abd : Datar, halus, BU+, NT -, timpani Abd : Datar, halus, BU+, NT -, timpani
Ekst : Akral hangat, CRT <2 s Ekst : Akral hangat, CRT <2 s Ekst : Akral hangat, CRT <2 s

DC BAK (+) DC BAK (+) DC BAK (+)

NGT produktif cairan lambung NGT produktif cairan lambung Drainase produktif serous ± 10 cc
Drainase produktif serous ± 20 cc Drainase produktif serous ± 10 cc

Lab:
K 4,5 mmol/L
Na129 mmol/L
A: A: A:
Post-op LE +appendiktomi H+3 a/I peritonitis e.c Post-op LE +appendiktomi H+4 a/I peritonitis e.c Post-op LE +appendiktomi H+5 a/I peritonitis
appendisitis perforasi appendisitis perforasi e.c appendisitis perforasi
P: P: P:
• IVFD NaCl 0,9% 12 tpm makro • Off NGT • Off DC dan infus
• Feeding test • Diet bubur saring • Pasien boleh pulang dengan edukasi kontrol
• GV • Metronidazol stop setelah obat habis
• Edukasi mobilisasi • Cefotaxim 2x1 gr IV • Edukasi pola makan dan aktivitas
• Th/l lain lanjut • Ibuprofen syr 3xcth 1 • Cefixime syr 2 x cth 1
• Edukasi mobilisasi • Ibuprofen syr 3 x cth 1
• GV
TERIMAKASIH