Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER

Nomor identitas

Karakteristik ibu balita

1 . Nama Ibu

2. Tempat / tanggal lahir (sesuai


dengan KTP )

3. A l a m a t

4. Umur Ibu balita .......................... tahun

5. Umur Bayi

6. Pendidikan ibu 1. [ ] Tidak sekolah

2. [ ] Tidak lulus SD

3. [ ] Lulus SD

4. [ ] Lulus SLTP

5. [ ] Lulus SLTA

6. [ ] Lulus D3 / S1

7. Pekerjaan keluarga 1. [ ] Petani

2. [ ] Swasta

3. [ ] Buruh

4. [ ] PNS

5. [ ] Ibu Rumah Tangga


8. Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan 1. [ ]> Rp. 1.020.000,-
2. [ ]< Rp. 1.020.000,-

I. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

1. Pengetahuan

No Pertanyaan Kurang Tidak


Setuju Setuju Setuju

1 Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang


segala umur dan berakibat fatal pada tubuh

2 Diare merupakan penyakit yang parah karena


berlangsung dalam waktu yang lama

3 Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan

4 Diare dapat mengancam pertumbuhan dan


perkembangan gizi balita

5 Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air


Besar

6 Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh

7 Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan


Kematian
2. Sikap

No Pertanyaan Setuju Kurang Tidak


Setuju Setuju

1 Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat


media yang dekat dengan manusia

2 Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku


keluarga yang tidak sehat

3 Diare dapat menyerang balita di rumah karena


penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat

4 Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat


pembuangan tinja tidak sehat

5 Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI

6 Balita dapat terserang diare karena diberikan susu


formula dengan dot yang tidak sehat

7 Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga


tidak mencuci tangan saat memberi makan balita

8 Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi


lingkungan di sekitar rumah tidak sehat

3. Perilaku
I. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

2 Apakah sumber air minum di rumah ?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak


kadang

1 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?

2 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum


yang sudah dimasak?

3 Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluarga


berusaha untuk memperolehnya?
II. Tempat Pembuangan Tinja

1 Apakah keluarga memunyai jamban?


a.Ya
b.Tidak
2 Apakah Jenis Jamban di rumah
a. Leher angsa
b. Wc Cemplung
3 Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum
lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak

No Kadang- Tidak
kadang
Pertanyaan Ya

1 Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?

2 Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan


tempat pembuangan tinja ?

III. Kebiasaan mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak


kadang

1 Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum


memberikan makanan anak ?

2 Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang


air besar ?

3 Jika “ Ya” apakah keluarga memakai sabun ?

4 Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkan


anak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakah
keluarga segera mencuci tangan ?

5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan


sebelum makan ?