KUESIONER

Nomor identitas

Karakteristik ibu balita

1 . Nama Ibu

2. Tempat / tanggal lahir (sesuai

dengan KTP )

3. A l a m a t

4. Umur Ibu balita .......................... tahun

5. Umur Bayi

6. Pendidikan ibu 1. [ ] Tidak sekolah

2. [ ] Tidak lulus SD

3. [ ] Lulus SD

4. [ ] Lulus SLTP

5. [ ] Lulus SLTA

6. [ ] Lulus D3 / S1

7. Pekerjaan keluarga 1. [ ] Petani

2. [ ] Swasta

3. [ ] Buruh

4. [ ] PNS

5. [ ] Ibu Rumah Tangga

8. Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan 1. [ ]> Rp. 1.020.000,-
2. [ ]< Rp. 1.020.000,-

I. Pengetahuan, Sikap dan Perilaku

1. Pengetahuan

No Pertanyaan Kurang Tidak

Setuju Setuju Setuju

1 Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang

segala umur dan berakibat fatal pada tubuh

2 Diare merupakan penyakit yang parah karena

berlangsung dalam waktu yang lama

3 Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan

4 Diare dapat mengancam pertumbuhan dan

perkembangan gizi balita

5 Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air

Besar

6 Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh

7 Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan

Kematian
2. Sikap

No Pertanyaan Setuju Kurang Tidak

Setuju Setuju

1 Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat

media yang dekat dengan manusia

2 Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku

keluarga yang tidak sehat

3 Diare dapat menyerang balita di rumah karena

penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat

4 Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat

pembuangan tinja tidak sehat

5 Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI

6 Balita dapat terserang diare karena diberikan susu

formula dengan dot yang tidak sehat

7 Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga

tidak mencuci tangan saat memberi makan balita

8 Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi

lingkungan di sekitar rumah tidak sehat

3. Perilaku
I. Sarana Air Bersih dan Air Minum

1. Apakah sumber air bersih di rumah?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

2 Apakah sumber air minum di rumah ?

a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Air Sungai

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak

kadang

1 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih?

2 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum

yang sudah dimasak?

3 Bila sumber air bersih jauh dari rumah, apakah keluarga

berusaha untuk memperolehnya?
II. Tempat Pembuangan Tinja

1 Apakah keluarga memunyai jamban?

a.Ya
b.Tidak
2 Apakah Jenis Jamban di rumah
a. Leher angsa
b. Wc Cemplung
3 Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum
lebih dari 10 m?
a. Ya
b. Tidak

No Kadang- Tidak
kadang
Pertanyaan Ya

1 Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ?

2 Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan

tempat pembuangan tinja ?

III. Kebiasaan mencuci tangan

No Pertanyaan Ya Kadang- Tidak

kadang

1 Apakah keluarga selalu mencuci tangan sebelum

memberikan makanan anak ?

2 Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang

air besar ?

3 Jika “ Ya” apakah keluarga memakai sabun ?

4 Jika tangan keluarga kotor karena bekerja, sedangkan

anak ibu menangis minta ASI atau susu formula, apakah
keluarga segera mencuci tangan ?

5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan

sebelum makan ?