KUESIONER

Nomor identitas

Karakteristik ibu balita 1 . Nama Ibu 2. Tempat / tanggal lahir (sesuai dengan KTP ) 3. A l a m a t 4. Umur Ibu balita 5. Umur Bayi 6. Pendidikan ibu 1. [ ] Tidak sekolah 2. [ ] Tidak lulus SD 3. [ ] Lulus SD 4. [ ] Lulus SLTP 5. [ ] Lulus SLTA 6. [ ] Lulus D3 / S1 .......................... tahun

7. Pekerjaan keluarga

1. [ ] Petani 2. [ ] Swasta 3. [ ] Buruh 4. [ ] PNS

5. [ ] Ibu Rumah Tangga

2. [ ]> Rp. Sikap dan Perilaku 1. 1.020. Pengetahuan No Pertanyaan Kurang Setuju Setuju Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 Diare adalah penyakit yang parah karena menyerang segala umur dan berakibat fatal pada tubuh Diare merupakan penyakit yang parah karena berlangsung dalam waktu yang lama Diare dapat menyebabkan penderita kekurangan cairan Diare dapat mengancam pertumbuhan dan perkembangan gizi balita Diare dapat menimbulkan darah pada saat buang air Besar Diare dapat menimbulkan penyakit lainnya bagi tubuh Bila tidak diobati segera diare dapat menyebabkan Kematian . Berapa penghasilan keluarga dalam Sebulan 1.000.020.000.- I.8. 1. [ ]< Rp. Pengetahuan.

Perilaku .2. Sikap No Pertanyaan Setuju Kurang Setuju Tidak Setuju 1 2 3 4 5 6 7 8 Diare mudah menyerang balita karena ditularkan lewat media yang dekat dengan manusia Diare dapat menularkan ke balita karena perilaku keluarga yang tidak sehat Diare dapat menyerang balita di rumah karena penggunaan air bersih dan minum yang tidak sehat Diare dapat menularkan balita di rumah karena tempat pembuangan tinja tidak sehat Balita dapat terserang diare karena tidak diberikan ASI Balita dapat terserang diare karena diberikan susu formula dengan dot yang tidak sehat Balita di rumah dapat tertular diare karena keluarga tidak mencuci tangan saat memberi makan balita Diare dapat menyerang balita di rumah karena kondisi lingkungan di sekitar rumah tidak sehat 3.

Air PDAM b. Apakah sumber air bersih di rumah? a. Air Sungai No Pertanyaan Ya Kadangkadang Tidak 1 2 3 Apakah untuk keluarga selalu disediakan air bersih? Apakah untuk keluarga selalu disediakan air minum yang sudah dimasak? Bila sumber air bersih jauh dari rumah. apakah keluarga berusaha untuk memperolehnya? . Air Sumur c.I. Air Sumur c. Sarana Air Bersih dan Air Minum 1. Air PDAM b. Air Sungai 2 Apakah sumber air minum di rumah ? a.

Kebiasaan mencuci tangan Pertanyaan Ya Kadangkadang Tidak No 1 2 3 4 Apakah keluarga selalu mencuci tangan memberikan makanan anak ? sebelum Apakah keluarga selalu mencuci tangan setelah buang air besar ? Jika “ Ya” apakah keluarga memakai sabun ? Jika tangan keluarga kotor karena bekerja.II. sedangkan anak ibu menangis minta ASI atau susu formula. Tempat Pembuangan Tinja 1 2 3 4 Apakah keluarga memunyai jamban? a. Wc Cemplung Apakah jamban/Wc mempunyai lantai ? a. Ya b.Tidak Apakah Jenis Jamban di rumah a.Ya b. Ya b. Tidak Apakah jarak jamban/WC dengan sumber air minum lebih dari 10 m? a. Leher angsa b. apakah keluarga segera mencuci tangan ? 5 Apakah keluarga mengajarkan anak ibu mencuci tangan sebelum makan ? . Tidak Kadangkadang Tidak No Pertanyaan Ya 1 2 Apakah kelurga selalu buang air besar di jamban ? Apakah keluarga menyediakan sabun dekat dengan tempat pembuangan tinja ? III.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful