Kuesioner Perilaku Mencuci Tangan di Wilayah Kerja Puskesmas Tegal Ampel

Bondowoso

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

a. Sebelum menjawab, bacalah terlebih dahulu dengan teliti.
b. Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menunjukkan sikap anda
atas pernyataan tersebut.
c. Jawaban diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan.
B. Identitas responden
Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :

Pertanyaan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda mencuci tangan menggunakan air mengalir dan
sabun?

2 Apakah anda mencuci tangan sebelum makan ?

3 Apakah anda mencuci tangan sesudah makan?

4 Apakah anda setelah bermain mencuci tangan ?

5 Apakah anda setelah buang air kecil / pipis mencuci tangan ?

6 Apakah anda setelah buang air besar / berak mencuci tangan?

7 Apakah anda setelah membuang sampah mencuci tangan ?

8 Apakah anda setelah memegang barang mencuci tangan?

9 Apakah anda setelah buang ingus mencuci tangan ?

10 Apakah anda setelah memegang hewan mencuci tangan?

11 Apakah anda sebelum mengobati luka mencuci tangan ?

12 Apakah anda setelah mengobati luka mencuci tangan ?

12 Apakah anda setelah berolahraga mencuci tangan ?

14 Apakah anda setelah mencuci tangan mengeringkan dengan

tissue / lap ?
 Kuesioner Kejadian Diare di Wilayah Kerja Puskesmas Tegal Ampel Bondowoso

A. Petunjuk Pengisian Kuesioner

a. Sebelum menjawab, bacalah terlebih dahulu dengan teliti.
b. Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang menunjukkan sikap anda
atas pernyataan tersebut.
c. Jawaban diisi sendiri dan tidak boleh diwakilkan.
B. Identitas responden

Nama :

Jenis kelamin :
Kelas :

Kuesioner Kejadian Penyakit Diare

Pertanyaan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah kamu pernah diare dalam 3 bulan
terakhir?
2 Apakah kamu mengalami sakit perut selama 3
minggu kebelakang ?
3 Apakah kamu dalam 2 minggu kebelakang
mengalami diare?
4 Apakah dalam 7 hari kebelakang anda pernah
mengalami diare?
5 Apakah kamu dalam 2-3 hari kebelakang
mengalami mual dan muntah ?