I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ..........................................
Nama panggilan klien : ..........................................
Umur/TTL : ..........................................
Jenis kelamin : ..........................................
Agama : ..........................................
Pendidikan : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
Suku bangsa : ..........................................
Status marital : ..........................................
Alamat lengkap : ..........................................
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa Keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Rasa Percaya
Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan Rasa Percaya
ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif :
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap :………….
Nama panggilan klien :………….
Umur /TTL :………….
Jenis kelamin :……………
Agama :…………….
Pendidikan :…………….
Suku bangsa :……………
Status marital : ……………..
Alamat lengkap :………………
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Nama klien
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan klien
1. Mengenal dan menyebut namanya
2. Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3. Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu yang singkat/sebentar
4. Sering bertanya tentang hal/benda yang asing bagi dirinya
5. Sering menggunakan kata jangan /tidak/nggak
6. Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
7. Mampu merigungkapkan rasa suka dan tidak suka
8. Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain diluar keluarga
9. Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
Kemampuan keluarga
1. Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
2. Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anak
3. Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
Tidak menggunakan kata perintah saat berbicara tetapi memberikan
4.
alternative untuk memilih
5. Membuat aturan perilaku yang baik (makan, mandi, tidur bermain)
6. Memuji keberhasilan yang dicapai anak
Member kesempatan anak untuk bermain permainan yang bertujuan
7.
menggali rasa ingin tahu
Segera membawa balita ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan
8. kesehatan bila sakit
Diagnosa keperawatan :
Normal : Kesiapan peningkatan perkembangan kemandirian
Penyimpanga : Risiko Ketidaksiapan perkembanga kemandirian
ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif :
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
Nama perawat :
Tanggal pengkajian :
Tempat pengkajian :
Sumber data :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap :
Nama panggilan klien :
Umur/TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status marital :
Alamat lengkap :
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkebangan Rasa Inisiatif
Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Rasa Inisiatif
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ……………………………
Nama panggilan klien : ……………………………
Umur/TTL : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Suku bangsa : ……………………………
Status marital : ……………………………
Alamat lengkap : ……………………………
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa Keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah (Industri)
Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah
ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif :
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ……………………………
Nama panggilan klien : ……………………………
Umur/TTL : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Suku bangsa : ……………………………
Status marital : ……………………………
Alamat lengkap : ……………………………
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa Keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Pembentukan Indentitas Diri
Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Pembentukan Indentitas Diri
ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif :
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ……………………………
Nama panggilan klien : ……………………………
Umur/TTL : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Suku bangsa : ……………………………
Status marital : ……………………………
Alamat lengkap : ……………………………
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa Keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (produktif)
Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ……………………………
Nama panggilan klien : ……………………………
Umur/TTL : ……………………………
Jenis kelamin : ……………………………
Agama : ……………………………
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Suku bangsa : ……………………………
Status marital : ……………………………
Alamat lengkap : ……………………………
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Diagnosa Keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah
Penyimpangan: Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah
ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif :
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
Nama perawat :
Tanggal pengkajian :
Tempat pengkajian :
Sumber data :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap :
Nama panggilan klien :
Umur/TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status marital :
Alamat lengkap :
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
Nama Klien :
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Berpatisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan (arisan, rapat)
2 Berpatisipasi dalam kegiatan kelompok ( pengkajian, senam lansia,
Posyandu lansia )
3 Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu
4 Merasa dicintai dan berari dalam keluarga
5 Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama
6 Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai kayakinan dan agama
7 Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
8 Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan
(suami/istri)
9 Menyiapkan diri menghadapi kematian
Kemampuan keluarga
1 Menfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial
2 Menfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok
3 Menfasilitasi lansia dalam kegiatan agama
4 Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi di masa lalu
5 Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit
6 Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia
7 Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam keluarga
8 Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi yang disukainya
9 Tidak memperkejakan lansiasecara paksa sebagai pencari nafkah utama
dalam keluarga
10 Tetap menjadikan lansia sebagai nara sumber dalam diskusi atau rapat
keluarga
Diagnosa keperawatan :
Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia
Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Usia Lansia
Obyektif :
INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS
Nama Puskesmas :
Nama Perawat :
Hari/tanggal :
Pertemuan ke :
Pembimbing Klinik :
...............................
Tanda Tangan : ...............................