FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE PRENATAL
A. PENGKAJIAN
I.

IDENTITAS PASIEN

PENANGGUNG/ SUAMI

Nama
: ...........
Nama
: ...............
Umur
: ...........
Umur
: ................
Pendidikan
: ........................................ Pendidikan
: ...............
Pekerjaan : ........................................ Pekerjaan
: ...............
Status perkawinan : ........................... Alamat
: ...............
Agama
: .......................................
Suku
: .......................................
Alamat
: .......................................
No. CM : ........................................
Tanggal MRS
:
Tanggal pengkajian
:
Sumber informasi :
II. ALASAN KUNJUNGAN
Keluhan Utama/ alasan ke poli
Pasien dengan diagnosa hiperemesis gravidum biasanya datang dengan keuhan mual dan
muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Dengan diagnosa hiperemesis gravidum pasien merasa badan lemah, nausea dan vomiting.
III.RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche
: umur ..........
Banyaknya
: ...................
Keluhan
: ...................
HPHT
: ...................

Siklus
Lamanya

B. Riwayat pernikahan :
Menikah
: .......... kali

: teratur ( ) tidak ( )
: .............................

Lama : .......... tahun

C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak
ke
No

Tahu
n

Kehamilan
Umur
kehami
lan

Penyu
lit

Persalinan

Jenis

Komplikasi nifas

Penolon

Penyuli Laseras Infeks Perdara

han

Anak
Jenis
kelami
n

BB

Pj

ini

D. Riwayat Kehamilan Saat ini:

Status Obstetrikus :
G..1..P..0..A......0..
UK
: .............minggu
TP
: .............
ANC kehamilan sekarang : ................................ (Tuliskan riwayat ANC nya)
E. Riwayat Keluarga Berencana :
Akseptor KB : jenis .............
Lama : .............
Masalah
: ......................
(tuliskan riwayat penggunaan kontrasepsi)
F. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga
Beberapa penyakit atau kelainan yang sifatnya herediter dapat menjadi penyebab
terjadinya gangguan pada system reproduksi riwayat keluarga , misalnya mempunyai
riwayat penyakit menular dan menurun seperti TBC, asma, DM, hipertensi, jantung

IV.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pengetahuan klien tentang kesehatannya, termasuk riwayat keluarga dan riwayat
kesehatan, hal yang dilakukan saat klien sakit, obat yang biasa digunakan.
2. Nutrisi/ metabolic
Tipe diet sehari-hari perlu dikaji untuk mengetahui gaya hidup klien. Mengkaji
pemenuhan nutrisi klien apakah terdapat keluhan (misalnya nafsu makan klien yang
menurun, rasa tidak nyaman, mual, muntah dan alergi makanan). Pada pasien dengan
hiperemesis gravidarum pasien mengalami mual dan muntah sehingga asupan nutrisi
dan cairan menurun sehingga pada umumnya pasien mengalami penurunan berat
badan yang signifikan.
3. Pola eliminasi
Pada pola eliminasi buang air besar / buang air kecil mengalami gangguan
dikarenakan input yang tidak adekuat. Jika buang air besar pasien merasakan nyeri
perut karena pada lambung terjadi kekosongan (anoreksia) dan buang air kecil
mulanya produksi urine normal lalu produksi akan berkurang dan warnanya
bertambah pekat sebagi akibat dehidrasi. (Brata D, 1997).
4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan

perawatan 0

diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien dengan gangguan hiperemesis gravidarum ini mengalami kesulitan tidur
karena pasien sering mual - mual sehingga kebutuhan istirahat (tidur) kurang.

6. Pola perceptual
Perawat menanyakan klien tentang masalah persepsi kognitif, seperti memahami dan
mengetahui penyakit yang dialami seperti apa, beberapa penyebabnya, serta alasan
masuk rumah sakit.
7. Pola persepsi diri
Pemeriksaan diagnostik dan pengobatan yang dijalani dapat memengaruhi
kepercayaan diri klien untuk menghadapi penyakitnya.
8. Pola seksual dan reproduksi
Pola seksual dan reproduksi klien juga perlu dikaji baik itu sebelum masuk rumah
sakit ataupun setelah masuk rumah sakit.
9. Pola peran-hubungan
Jenis kelamin, ras dan usia klien mempunyai hubungan dengan upaya klien untuk
melakukan pengobatan. Diskusikan dengan klien status perkawinan, peran dalam
rumah tangga, jumlah anak dan usia mereka, lingkungan tempat tinggal dan
pengkajian lain yang penting dalam mengidentifikasi kekuatan dan support sistem
dalam kehidupan klien. Perawat juga harus mengkaji tingkat kenyamanan atau
ketidaknyamanan dalam menjalankan fungsi peran yang berpotensi menjadi stress
atau konflik.
10. Pola manajemen koping stress
Klien harus ditanya untuk mengidentifikasi stress atau kecemasan. Metode koping

yang biasa dipakai harus dikaji, perilaku-perilaku dan kesiapan menerima

penyakitnya serta tindakan terapi yang harus dijalaninya secara rutin dapat
meningkatkan ansietas. Informasi tentang suport sistem keluarga, teman-teman,
psikolog atau pemuka agama dapat memberikan sumber yang terbaik untuk
mengembangkan rencana perawatan.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Nilai-nilai dan kepercayaan individu dipengaruhi oleh kultur dan kebudayaan yang
berperan penting dalam tingkat konflik yang dihadapi klien ketika dihadapkan dengan
penyakit yang dialami.
V. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
GCS
: ................................................
Tingkat kesadaran : ................................................
Tanda-tanda vital : TD : - mm Hg.
N : - x/menit RR : - x/menit T :...
BB
: - kg TB : .......... LILA :........
Head to toe:
Kepala Wajah :
Inspeksi
: ......................................................
Palpasi
: ......................................................
Mata:
Inspeksi
: Apakah simetris kiri / kanan.
Palpasi
: ......................................................
Leher :
Inspeksi
: Apakah ada pembesaran leher atau tidak
Palpasi
: Apakah ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada:.
Payudara Inspeksi
:
Areola.............
Puting : (menonjol/tidak)
Tanda dimpling/ retraksi
: ...........................
Palpasi : Pengeluaran ASI...........................Adanya nodul:
Perkusi
: .....................................................
Jantung
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi
: .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Paru
Inspeksi: .....................................................
Palpasi : .....................................................
Perkusi : .....................................................
Auskultasi:.....................................................
Abdomen :
Inspeksi

: Linea : ................ Striae : .................

Pembesaran sesuai UK : ..................

Gerakan janin

: ......................

Kontraksi

: ...............

Luka bekas operasi : Apakah ada luka bekas operasi atau tidak

Auskultasi
Palpasi
Ballotement
Leopold I

: DJJ : normal 140-160 x/menit

:
:.positif

Bising Usus

: .......................

: TFU : Apakah fundus sesuai dengan umur kehamilan

atau tidak

Leopold II

Leopold III

: Kanan
: .
Kiri
: .
: Letak punggung dan kepala janin dimana ?

Leopold IV

: Bagian terendah kepala sudah mulai masuk kepintu panggul (PAP)

Penurunan kepala : ............ (penurunan bag. Terbawah dng metode lima jari)
Kontraksi
: .................
Perkusi
: ..................

Genetalia dan perineum:

Kebersihan
: ....................................................
Keputihan
: ....................................
VT
: (jika ada)
Anus:
Hemoroid

: Apakah ada hemoroid atau tidak .

Ektremitas:
- Atas :
Oedema
: ........................
Varises
: ........................
CRT
: ........................
Kekuatan Otot : ........................
Tonus
: ........................
- Bawah :
Oedema
: .......................
Varises
: .......................
CRT
: .......................
Refleks
: .......................
Kekuatan Otot : ........................
Tonus
: ........................
VI. DATA PENUNJANG

VII.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan USG
Diagnosa medis

: ..........................
: ..........................

Karakteristik: .....................

HYPEREMESIS GRAVIDARUM
VIII. Pengobatan

..