FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN MENTAL

Nama perawat :
Tanggal pengkajian : 30 Januari 2023
Tempat pengkajian : Puskesmas Rawat Jalan Mempawah
Sumber data :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap :
Nama panggilan klien :
Umur/TTL :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status marital :
Alamat lengkap :

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien :
Umur :
Agama :
Suku bangsa :
Alamat lengkap :

Telp yang mudah dihubungi :

Hubungan dengan klien :
I. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN Usia 3-6 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berikan tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya.
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya” mencapai 100%)
maka dikategorikan “Normal” namun bila kurang dari 100% maka
dikategorikan “Penyimpangan”
Nama Klien :
No Kemampuan Ya Tidak
Kemampuan Klien
1 Anak aktif bertanya sesuatu
2 Mengkhayal dan kreatif mencoba hal-hal baru
3 Mampu mengidentifikasi jenis kelamin
4 Mengenal 4 warna utama
5 Anak mudah berpisah dengan orang tua
6 Anak bermain dengan teman sebaya
7 Belajar melakukan perilaku orang tua, ikut dalam kegiatan keagamaan
Aktif bermain menggunakan peralatan yang ada dalam rumah, alat
8
masak dipukul meniru suara musik, kursi disusun menjadi kereta
Mampu mengungkapkan maksud dengan rangkaian kalimat yang
9
Panjang
Anak berinisiatif melakuian kegiatan secara
10 mandiri,mandi,berpakaian,memakai sepatu, membereskan mainannya
sendiri, dan membantu adiknya.
11 Anak BAK/BAB di toilet.
Anak menerima kehadiran adiknya dan tidak terjadi sibling rivalry
12
Berkepanjangan
Kemampuan keluarga
1 Memberi kesempatan anak untuk mempelajari keterampilan baru.
Menjadi contoh bagi anak dalam hal cara berinteraksi social dengan
2
orang lain dan lingkungan.
3 Menggunakan bahasa dan klimat positif bila melarang.
4 Membantu anak dalam empelajari hal-hal baru.
5 Member pujian yang konstruktif pada keberhasilan anak.
Mendisukusikan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan
6
anggota keluarga.
7 Memikirkan pendidikan awal yang baik bagin anak.
8 Keluarga tidak bertengkar di depan anak.
Keluarga bersikap bijak mengatasi sibling rivalry dengan melibatkan
9 anak untuk ikut merawat adik barunya, membantu dalam acara
memandikan adik, memakaikan bedak badan adik, baju adik.
Diagnosa keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkebangan Rasa Inisiatif
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Rasa Inisiatif

Nama perawat: .......................................

ANALISA DATA
 DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Subyektif : .................................................... .......................................................................
.................................................... .......................................................................
.................................................... .......................................................................
.................................................... .......................................................................
.................................................... .......................................................................
Obyektif : ......................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................

INTERVENSI KEPERAWATAN
SEHAT JIWA DI KOMUNITAS

DIAGNOSA INTERVENSI
TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
 CATATAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA DI KOMUNITAS

Nama Puskesmas :
Nama Perawat :

Hari/tanggal :
Pertemuan ke :

Data ( Subyektif dan Obyektif ) :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......................................................................................
Diagnosis Keperawatan :
..........................................................................................................................................
Tindakan Keperawatan :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.....................................................................................
Evaluasi (SOAP) :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
...................................................................................................

Pembimbing Klinik : ...............................

Tanda Tangan : ...............................