INFORMED CONSENT KURETASE

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PLAMONGAN INDAH
JL. Kelapa Gading Raya 52 Plamongan Indah
Telp .(024)6711771, Fax.(024)6709944 Semarang
Email :rsiaplamonganindah@gmail.com
RM. 19

PEMBERIAN INFORMASI
Nama DPJP

Pemberi Informasi

Penerima Informasi/Pemberi
Persetujuan *

Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)

1 Diagnosis  Kematian janin usia kehamilan <20 minggu
 Janin tidak berkembang
 Perdarahan rahim
 .......................................................................
2 Dasar Diagnosis Anamnesis , Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang
3 Tindakan Kedokteran Kuretase
4 Indikasi Tindakan  Menghentikan perdarahan
 Ditemukan janin hanya plasenta
 Tidak ditemukan janin yang tumbuh
 Detak jantung janin tidak berdenyut
 .............................................................
5 Tata Cara Dilatasi dan Kuretase
6 Tujuan  Mengeluarkan sisa kehamilan
 Membersihkan sisa perdarahan
 .............................................................
7 Risiko  Trauma
 Perdarahan
 Perforasi rahim
 ..................................................................
8 Komplikasi  Infeksi rahim
 Kerusakan leher rahim
 Jaringan parut dinding rahim
 ...................................................................
9 Prognosis  Dubia Ad Bonam (Baik)
 Dubia Ad Sanam (Sembuh)
 Dubia Ad Malam (Buruk
10 Alternatif

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerangkan hal – hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya Tanda tangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberikan kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan : ................................................
Terhadap saya / ayah / ibu / anak / kelauarga saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
medik / pengobtan tesebut
Surat penolakan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan segala resiko
yang ditimbulkan menjadi tanggungjawab saya.

Semarang, tanggal.............................................. Jam ..............

Yang menyatakan, Saksi,

(.....................................................) (...............................................) (..................................................)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan MENYETUJUI untuk dilakukan tindakan : .......................................................
Terhadap saya / ayah / ibu / anak / kelauarga saya*,
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Tanggal lahir/umur : ……………………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki/perempuan*
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul serta telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya
danmendapatkan penjelasan yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh kareana ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan segala resiko
yang ditimbulkan menjadi tanggungjawab saya.
Semarang, tanggal.............................................. Jam ..............

Yang menyatakan, Saksi

(...................................................) (...............................................) (..................................................)