Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Dinkes Kab.Bekasi Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : Puskesmas Sukadami HP Pewawancara : 0821-1142-1117
Nama Pewawancara : Ai Sariningsih

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN 1

PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang
kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban
saja
Lampiran 9. Contoh Surat Pernyataan Selesai Pemantauan

LOGO INSTANSI*

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan

bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat:
Pekerjaan:

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi

Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini
dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ......................... 20.........

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi (Fasyankes/Dinkes),

Nama Nama
SIP NIP

* Surat Ini dikeluarkan oleh Instansi yang merawat atau melakukan pemantauan kasus.

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN 4

PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-