No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
DINAS KESEHATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
UPT RSUD SOLOK SELATAN
Jl. Raya Km. 1 Muara Labuh.
Telpon. Fax (0755) 70462

LEMBAR KONTROL PASIEN

RSUD SOLOK SELATAN

NOMOR KARTU BPJS KESEHATAN :

DIAGNOSA AKHIR :
APAKAH PASIEN TELAH DAPAT DIRUJUK BALIK? : YA TIDAK
(JIKA YA, MOHON ISI SURAT RUJUKAN BALIK)

JIKA TIDAK :
PASIEN MASIH MEMBUTUHKAN PELAYANAN RAWAT JALAN RSUD SOLOK SELATAN DENGAN ALASAN :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

TANGGAL KONTROL
MUARA LABUH,………………………………….
NAMA JELAS DAN TTD DOKTER

……………………………………………...

No.RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
DINAS KESEHATAN (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
UPT RSUD SOLOK SELATAN
Jl. Raya Km. 1 Muara Labuh.
Telpon. Fax (0755) 70462

LEMBAR KONTROL PASIEN

RSUD SOLOK SELATAN

NOMOR KARTU BPJS KESEHATAN :

DIAGNOSA AKHIR :
APAKAH PASIEN TELAH DAPAT DIRUJUK BALIK? : YA TIDAK
(JIKA YA, MOHON ISI SURAT RUJUKAN BALIK)

JIKA TIDAK :
PASIEN MASIH MEMBUTUHKAN PELAYANAN RAWAT JALAN RSUD SOLOK SELATAN DENGAN ALASAN :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

TANGGAL KONTROL
MUARA LABUH,………………………………….
NAMA JELAS DAN TTD DOKTER

……………………………………………...