No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERHADAP KEKERASAN FISIK

NO. REKAM KRITERIA
NO NAMA PASIEN KAMAR
MEDIS KELOMPOK PASIEN

Keterangan Kriteria Kelompok Pasien :

1. Pasien usia lanjut 6. Pasien Pascabedah
2. Bayi 7. Gangguan Kesadaran
3. Anak
4. Pasien Disabilitas
5. Ibu Hamil

Jakarta, __________________ Pukul__________ WIB

Petugas/ Securiti Kepala Ruangan

( ________________________ ) ( ________________________ )
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

UMM.005.0119.00
UMM.005.0119.00
UMM.005.0119.00