RM.

5A

Nama :
No. RM :
RUMAH SAKIT Jenis Kelamin
:
Tanggal lahir/Umur
DEDY JAYA Alamat :
Jaminan/Pribadi :
Kamar/Kelas :
Mohon Diisi atau Tempelkan StikerJika Ada

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tiba di ruang : Tanggal ___/___/______ Jam _______

Pengkajian : Tanggal ___/___/______ Jam _______
Cara masuk :  Jalan  Kursi Roda  Troley  Lain-lain: _________________

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama :
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a. Riwayat penyakit keluarga :  Diabetes  Kanker  Hipertensi  Jantung  Kembar Lain-lain
3. Riwayat kesehatan dahulu
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : _______________________ HPHT : _______________________
Siklus : _______________________ HPL : _______________________
Lama / Jumlah : _______________________ Keluihan : _______________________
b. Riwayat Pernikahan :
Menikah ke : _______________________ Lama : ________ bulan/tahun
c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

No Tahun Lahir Umur Hamil Tempat Lahir Jenis Persalinan Penolong Penyulit Jenis Berat Kondisi
kelamin Bayi Bayi Sekarang

d. Riwayat Gynekologi :  Myoma  Kista  Cervisitis  KET  Lainnya ________________

e. Riwayat KB
KB yang dipakai : _____________________ Lama : _______bulan/tahun Keluhan : ___________________
Rencana KB :  Tidak  Ya, jenis ______________
f. Riwayat transfuse darah :  Tidak  Ya
Jika ya, jelaskan reaksi yang timbul_______________________________________________________________
g. Riwayat merokok :  Tidak  Ya, Sigaret / Pipa?Kretek (jumlah / hari ___________________ )
h. Riwayat minum-minumankeras
Apakah anda minuma lkohol? :  Tidak  Ya, Jenis______________ Jumlah / hari ____________________
i. Riwayat penggunaan obat penenang (di luar yang diresepkan dokter):  Tidak  Ya, jelaskan __________________
4. Riwayat pekerjaan : ________________________________________________________________________________
5. Diagnosa Medis saat masuk : ________________________________________________________________________________

B. RIWAYAT ALERGI
a. Alergi obat :  Tidak  Ya, Jenis / namaobat : _________________________
b. Lain-lain :  Asma  Eksim Kulit  Sabun  Makanan  X-Ray  Debu  Udara
 Lain-lain : _____________________________________________________________________
Reaksiutama yang timbul : ________________________________________________________________________________
C. RIWAYAT PENGOBATAN SAAT DI RUMAH:  Tidak  Ya

WAKTU & TANGGAL

NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN FREKUENSI
TERAKHIR DIBERIKAN
1.
2.
3.
4.
5.

D. PEMERIKSAAN FISIK
 GCS : E ____ M ____ V ____ Pupil: Kanan ____ mm / Kiri ____ mm, Reaksicahaya: Kanan ____/kiri ____
 Tanda-tanda Vital : Suhu: ____°C Nadi: ____x/menit Pernafasan: _____ x/menit, SPO2 :______%
 Tekanan Darah : ____ / ____ mmHg BB ____ Kg, TB _______ cm, LILA_______cm
 Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolent  Soppor SemiKoma Koma
 Kepala :  Mesosefal  Asimetris  Hematoma  Tidak ada masalah __________
 Rambut :  Kotor  Berminyak  Kering  Rontok  Tidak ada masalah
 Muka :  Asimetris  Bellspalsy  Ticfacialis  Kelainan kongenital  Tidak ada masalah
 Mata :  Gangguanpenglihatan  Ikterik  Anemis  Anisokor  Midriasis / miosis
:  Tidak ada reaksi cahaya  Tidak ada masalah  Ada alat bantu, lokasi: __________
 Telinga :  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar cairan  Tidak ada masalah
  Hidung :  Tidak ada masalah  Asimetris  Epistaksis  Tidak ada masalah
 Mulut :  Simetris  Asimetris  Bibir pucat  Kelainan kongenital Tidak ada masalah
 Gigi :  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu Tidak ada masalah
 Lidah :  Kotor  Mukosa kering  Gerakan asimetris  Tidak ada masalah
 Tenggorokan :  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar Tidak ada kelainan
 Leher :  Pembesarantiroid  Pembesaran vena  Vena Jugularis  Kaku kuduk
:  Tidak ada kelainan  Keterbatasan gerak
 Dada :  Asimetris  Simetris  Retraksi Dada  Lain-lain __________
Putting susu :  Menonjol  Mendatar  Tenggelam
 Respirasi :  Ronkhi  Wheezing  Crackles  Stridor
:  Dyspnea  Bradipnea  Takipnea  Apnea
Alat bantu nafas saat di rumah:  Tidak  Ya __________
 Abdomen :  Distensi  Asites  Jumlah bising usus ____ x/menit Tidak ada kelainan
Inspeksi :  Luka bekas operasi  Linea Nigra  Linea Alba  Striae Albican/Lividae 
Palpasi : Leopold I : TFU______CM
Lepold II :  Punggung kanan  Punggung kiri
Leopold III :  Kepala  Bokong
Leopold IV : __________________
Kelainan, sebutkan : __________________
Auskultasi : DJJ : ________kali/menit  Teratur  Tidak teratur
His/kontraksi : ____________ kali/menit  Durasi _____detik  Kuat  Sedang  Lemah
 Ekstremitas :  Kekuatanotot  Tremor  Reflek patella Kejang
:  Rasa baal  Kelainan Kongenital  Inkoordinasi  Edema
 Genetalia
Inspeksi : Pengeluaran pervagina :  Darah  Lendir  Air ketuban  Lainnya_______
Lochea :  Rubra  Sanguinolenta  Serosa
Keputihan :  Tidak  Ya :  Berbau/tidak berbau Warna ___________  Gatal
Vagina Toucher :  Pembukaan _______CM  Kulit ketuban ____  Portio _______  Penurunan kepala _____
 Kelainan, sebutkan _______________
Anogenital :  Perineum ______________  Perdarahan  Massa  Tidak ada masalah

 Haemorhoid  Lainnya ____________________

E. PENGKAJIAN NYERI
Nyeri:  Ya  Tidak

Hasil
Numeric rating Scale Deskripsi Nyeri
Paliative :
Skala Nyeri
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wong Baker Pain Scale Quality :

Tidak
Skor : 0
Nyeri

Region :
Nyeri
1 2 3 4 5 6 Skor : 1 – 3
Ringan
 1 : tidak merasa sakit sama sekali  5 : jauh lebih sakit
 2 : Sakit hanya sedikit  6 : sangat sakit Skala :
 3 : Sedikit lebih sakit  4 : lebih sakit Nyeri
Skor : 4 – 6
Sedang

Time :
Nyeri Skor : 7 –
Berat 10

F. RESIKO JATUH

PARAMETER Klasifikasi Hasil Grade Tindak Lanjut

Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)  Ya  Tidak ditemukan A atau B  Tidak  Tidak ada Tindakan
A  Tak seimbang / sempoyongan / limbung  Tidak Beresiko
 Jalan dengan menggunakan alat bantu  Jawaban salah satu A atau  Edukasi
Menopang saat akan duduk: tampak  Ya B  Resiko
memegang pinggiran kursi atau meja/benda  Tidak Rendah
B lain sebagai penopang saat akan duduk  Pasang gelang kuning dan
 Ditemukan A dan B edukasi
 Resiko Tinggi

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

N Fungsional Sko Keterangan Nila Nilai

No Fungsional Skor Keterangan
o r i Skor
Sko Transfer 0 Tidak mampu
r 6 1 Butuh Bantuan
1 BAB 0 Tidak mampu 2 Mandiri
1 Butuh Bantuan Mobilitas 0 Tidak mampu
2 Mandiri 7 1 Butuh Bantuan
2 BAK 0 Tidak mampu 2 Mandiri
1 Butuh Bantuan Berpakaian 0 Tidak mampu
2 Mandiri 8 1 Butuh Bantuan
3 Perawatan 0 Tergantung orang lain 2 Mandiri
Diri 1 Mandiri Naik turun 0 Tidak mampu
4 Penggunaan 0 Tidak mampu 9 tangga 1 Butuh pertolongan
Toilet 1 Butuh Bantuan 2 Mandiri
2 Mandiri Mandi 0 Tergantung orang lain
5 Makan 0 Tidak mampu 10 mandiri
1
 1 Butuh Bantuan TOTAL SKOR
2 Mandiri
Keterangan
 Mandiri: 20,  Ketergantungan ringan: 12–19,  Ketergantungan sedang:9–11,  Ketergantungan berat: 5–8
*Jika skor kurang dari 8, lapor DPJP
*Khusus pasien anak usia kurang dari 12 tahun, hasil pengkajian fungsional langsung dilaporkan DPJP

H. NUTRISI
Dewasa
No Parameter Skor Kesimpulan dan tindakl anjut:
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan?  Total skor≥ 2, rujuk keahli
Tidak, (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulanterakhir) 0 Gizi untuk pengkajiangizi
Tidakyakin, (tanyakan apakah baju atau celana terasa longgar) 2  Total skor<2, skrinning ulang
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut? setelah 7 hari
1.  1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2 Keterangan:
 11 – 15 kg 3 Total skor≥ 2 = resikomalnutrisi
 >15 kg 4 *asupan makanan yang buruk dapat juga terjadi
 Tidak yakin 5 karena gangguan mengunyah atau menelan
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan menurun*? **garisbawahi (___) diagnosa khusus yang
2 Tidak 0 terjadipadapasienantara lain:
Ya 1 Diabetes, hipertensi, kanker, sirosishati, PPOK,
Pasien dengan diagnosa khusus** stroke, pneumonia berat, lukabakar, bedah
3 Tidak 0 digestive, imunitas rendah (HIV-AIDS) dan
Ya 2 penyakit kronis lain.
Total skor

I. PSIKOLOGI, SOSIAL, SPIRITUAL DAN EKONOMI

Psikologi
PerananDiri :  Ayah  Ibu  Suami  Istri Anak
Ideal Diri :  Ingin cepat sembuh  Tidak ingin sembuh  Pasrah
HargaDiri :  Malu terhadap penyakit  Lain-lain _____________________
Status Mental :  Orientasi  Agitasi  Menyerang  Tidak ada respon
:  Kooperatif  Disorientasi orang  Tempat  Waktu  Letargi
:  Kejang – tipe dan frekuensi: _________________________________
ResponEmosi
 Takut terhadap terapi / pembedahan / lingkungan RS marah / tegang  Sedih  Lain-lain
ResponKognitif
 Pasien/Keluarga menginginkan informasi tentang penyakit  Penyakit yang diderita  Tindakan pemeriksaan lanjut
 Tindakan / pengobatan dan perawatan yang diberikan  Perubahan aktifitas sehari-hari
 Perencanaan diet dan menu  Perawatan setelah di rumah
SistemSosialdanEkonomi
Tinggal bersama :  Suami / Istri  Orang Tua  Anak  Teman  Sendiri
Hambatan di lingkungan :  Tidak  Ya _____________
Spiritual
Agama: ______________

J. KEBUTUHAN EDUKASI
Bicara :  Normal  Serangan awal gangguan bicara, kapan __________________________________________
Bahasa sehari-hari :  Indonesia, aktif / pasif  Daerah, Jelaskan: ___________________________________________________________
 Inggris, aktif / pasif  Lain-lain, jelaskan: __________________________________________________________
Perlupenerjemah :  Tidak  Ya, bahasa _______________  Bahasa Isyarat  Tidak  Ya
Hambatanbelajar :  Bahasa  Cemas Menulis/Baca  Gangguan Bicara Lain-lain
Cara belajar yang disukai : Audio-Visual/gambar  Diskusi  Lain-lain
Potensikebutuhanpembelajaran :  Proses penyakit  Pengobatan / tindakan Terapi / Obat
 Nutrisi  Lain-lain, jelaskan: __________________________________________________________
K. DISCHARGE PLANNING
1. Apakah memerlukan bantuan/perawatan khusus dirumah setelah keluar dari rumah sakit? (homecare/home visite)
Tidak Ya, Jelaskan_____________________________________________________________________________
2. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit?
(obat-obatan, efek samping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll)
Tidak Ya, Jelaskan_____________________________________________________________________________
*Jika salah satu jawaban “ YA” segera lapor MPP untuk tindak lanjut
Tindak Lanjut :  Tidak Memerlukan Folloup MPP  Memerlukan Folloup MPP

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Ketidakefektifan Pola Nafas
 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
 Ketidakefektifan Koping
 Retensi Urine
 Nyeri Akut
 Nyeri Kronis
 Gangguan Pertukaran Gas
 Gangguan Perfungsi Jaringan Cerbral
 Diare
 Hipertermi
 Hambatan Imobilitas Fisik
 Intoleransi Aktivitas
 Kelebihan Volume Cairan
 Penurunan Curah Jantung
 Kerusakan Integritas Kulit
 Isolasi Sosial
 Ansietas
 Ketidakseimbangan Nutrisi -
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
 Resiko defisit Volume Cairan
 Resiko Infeksi
 Resiko Kerusakan Integritas Kulit
 Resiko Kerusakan Intensitas Jaringan
 Resiko Cedera
 Resiko Trauma
 Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Diri Sendiri
 Resiko Perilaku Kekerasan Terhadap Orang Lain
 Resiko Jatuh
 Resiko Perdarahan
 Resiko Asfiksi
 Defisiensi Pengetahuan
M. RENCANA KEPERAWATAN
 Monitoring vital sign
 Monitor kemampuan mobilisasi
 Monitor kulit adanya kemerahan
 Monitoring adanya penurunan kesadaran
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor tanda ruam kemerahan
 Monitor pola nafas pasien
 Monitor adanya suara nafas tambahan
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor adanya tanda-tanda syok
 Monitor balance cairan
 Monitor denyut dan irama radialis
 Monitor palpitasi jantung
 Monitor hasil EKG
 Monitor tanda muncul peteki
 Monitor adanya konjungtiva anemis
 Monitor eliminasi urin frekuensi,warna,bau dan volume
 Monitoring adanya distensi kandung kemih
 Monitoring bising usus
 Observasi adanya perubahan mukosa bibir
 Lakukan pencatatan warna, frekuensi muntah
 Lakukan pemasangan gelang identitas
 Lakukan perhitungan indeks masa tubuh
 Memasang side rail tempat tidur
 Observasi adanya edema
 Lakukan kominaksi terapeutik keperawatan
 Lakukan ROM aktif/pasif
 Berikan Pendidikan Kesehatan terkait penyakit______________
 Berikan tindakan pemasangan chateter urine
 Berikan tindakan pemasangan NGT
 Berikan tindakan bilas lambung
 Berikan cairan intravena sesuai kebutuhan
Pasien / Keluarga
( _________________________________________ )
NamaTerang Tandatangan
Revisi I Tahun 2022 Rumah Sakit Dedy Jaya.
 Berikan rasa percaya dan pendekatan efektif
 Berikan posisi semifowler
 Berikan posisi terndelenbrug
 Berikan perawatan Luka _________________
 Berikan terapi O2 sesuai kebutuhan
 Berikan pujian upaya pengendalian diri
 Diskusikan dengan keluarga terkait terapi dokter
 Latih pasien kemampuan dalam ADL
 Lakukan fiksasi bila diperlukan
 Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
 Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi resiko jatuh
 Observasi penyebab, lokasi skala, frekuensi dan durasi nyeri
 Ajarkan pasien untuk mengungkapkan perasaan yang dialami
 Ajarkan pasien makan sedikit tapi sering
 Ajarkan pasien untuk mencatat frekuensi BAK
 Ajarkan bladder training
 Ajarkan teknik relaksasi distraksi
 Ajarkan Kompres hangat
 Ajarkan pasien cara merubah posisi
 Ajarkan pasien tehnik nafas dalam
 Ajarkan pasien dalam pencatatan frekuensi, warna dan konsistensi BAB
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Kolaborasikan dengan Dokter dalam Terapi____________
 Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam kebutuhan nutrisi
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehab medic dalam Terapi
 Bantu pasien dalam mengidentifikasi keuntungan dan penyebab keadaan
Tanggal,___________________________Jam____________
Perawat yang menyelesaikan pengkajian
( _________________________________________ )
NamaTerang Tandatangan