RUMAH SAKIT

DEDY JAYA

AUDIT MEDIS
KOMITE MEDIK RS DEDY JAYA BREBES

Tanggal :

Waktu :

Yang hadir :

Kasus :

Identitas pasien :

Kronologis :

Masalah :

EVALUASI

NO URAIAN SESUAI TIDAK KETERANGAN

SESUAI
1 PELAKSANAAN SOP KASUS TERSEBUT SOP ADA
2 DIAGNOSIS KERJA
3 RENCANA TINDAKAN PENUNJANG
4 DIAGNOSIS PASTI
5 TERAPI

Kesimpulan :

Saran: :
 LAPORAN RAPAT AUDIT

Tanggal :

I. Identitas Kasus
1.1 Diagnosis Kasus :
1.2 Nama :
1.3 Umur :
1.4 Jenis Kelamin :
1.5 No. R.M :.
II. Pembahasan
2.1 Diagnosis

URAIAN MASALAH SOP/SPM

2.2 Penatalaksanaan

URAIAN MASALAH SOP/SPM

III. Kesimpulan :

IV. Saran-saran

Mengetahui,

Ketua Komite Medik Notulis

( ) ( )