OSCE

MATA
  

Lampiran 4.
TEMPLATE OSCE STATION
1. Nomor Station
2. Judul Station Episkleritis (SKDI 03.21)
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisi
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksananonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku profesional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang pria usia 37 tahun datang ke poli mata Rumah Sakit dengan keluhan mata kiri merah sejak 4 hari
yang lalu

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
4. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada pasien!
5. Lakukan tatalaksana non farmakoterapi yang relevan!
6. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Peserta ujian menanyakan kepada pasien: 

Sejak kapan mata kiri merah? 
Apakah mata kiri terasa nyeri? 
Apakah penglihatan mata kiri terasa buram? 
Apakah ada kotoran pada mata kiri? 
Apakah ada rasa gatal pada mata kiri
 
2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian 
Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta. 
KU: compos mentis 
Tanda Vital:TD:120/ 80 mmHg; N: 82 /menit; R: 18/menit; t:37,2OC 

 
  

Kepala/leher: dalam batas normal

Toraks: dalam batas normal 
Abdomen: dalam batas normal 
Ekstremitas: dalam batas normal 
 
 
 
 
Status Oftalmologis: injeksi konjungtiva (+), nyeri tekan (-), sekret (-), papil(+) 

(gambar episkleritis) 
 

3. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Episkleritis OS
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral OS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis bakterial OS
Diagnosis Banding 3: Konjungtivitis vernalis OS
Diagnosis Banding 4: Skleritis OS

2. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Anti inflamasi non steroid 6x1 tetes/hari OD, contoh: Na Diclofenac, K Diclofenac

R/ Na Diclofenac ED No. I
S 6 dd gtt I OS

3. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

4. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Tono

Pasien Standar Usia 37 tahun
Jenis kelamin Pria
Pekerjaan Wiraswasta
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir S1
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Mata kiri merah
 Sejak kapan/onset Sejak 4 hari yang lalu
 Lokasi Bola mata kiri
 Durasi/frekuensi 4 hari
 Karakteristik Gatal (-) Nyeri tekan (-) , mobile, injeksi konjungtiva (+), injeksi episklera
(+)
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) -
 Yang memperparah -
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan -
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan) -

 
  

 Alkohol
 Rokok
 Narkoba
 Seksual
 Alergi obat
Pertanyaan wajib oleh PS Onset, nyeri tekan, mobile
Peran yang wajib ditunjukkan
Foto untuk mol Nodul hiperemis pada bagian temporal mata kanan
5. Tata Letak Station Model 1/2/3
6. Kebutuhan Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
7. Kebutuhan Manekin Tidak ada/Ada, tugas
8. Kebutuhan Set Alat Jenis set yang dipakai;
lup utk mata , senter
meja dokter 1
kursi 2
catatan rekam medic dan ATK
Lembar penilaian
9. Penulis Nama : dr. Marina Y. Albar, M.Ked(Oph), SpM
Institusi: Universitas Sumatera Utara
10. Referensi

 
  

RUBRIK PENILAIAN OSCE

STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi
pasien untuk menceritakn Peserta ujian:  Peserta ujian:  Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya. Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaan tidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat. Peserta
ujian hanya menanyakan 3 dari 5
pertanyaan
Peserta ujian:
Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian besar
pertanyaan tidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat. Peserta
ujian hanya menanyakan ≤2 dari 5
pertanyaan
Peserta ujian:
kesakitannya dengan pertanyaan-pertanyaan
yang sesuai untuk mendapatkan informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Sejak kapan mata kiri merah? 
Apakah mata kiri terasa nyeri? 
Apakah penglihatan mata kiri terasa
buram? 
Apakah ada kotoran pada mata kiri? 
Apakah ada rasa gatal pada mata kiri 

2.Menentukan diagnosis Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
dan diagnosis banding diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lengkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
masalah klinik pasien

Diagnosis: Episkleritis OS  
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral OS 
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis
bakterial OS 
Diagnosis Banding 3: Konjungtivitis vernalis
OS 
Diagnosis Banding 4: Skleritis OS

9. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga 5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
 

7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
1. Na diclofenac ED No. I
S 6 dd gtt I OS
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
  

Lampiran 4.
TEMPLATE OSCE STATION
1. Nomor Station
2. Judul Station Hordeolum (SKDI: Penyakit-03.07)
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksananonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku profesional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang wanita, Aini, 21 tahun datang ke poli mata Rumah Sakit dengan keluhan benjolan pada kelopak
atas mata kanan

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
4. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada pasien!
5. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Sejak kapan benjolan tersebut timbul?
Apakah benjolan bertambah besar?
Apakah ada rasa nyeri?
Apakah benjolan pernah berdarah/bernanah?
Apakah pasien sudah menggunakan obat?

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Tanda Vital:TD:120/ 80 mmHg; N: 82 /menit; R: 18/menit; t:37,2OC 
Kepala/leher: dalam batas normal 
Toraks: dalam batas normal 
Abdomen: dalam batas normal 
Ekstremitas: dalam batas normal 
Status Oftalmologis : benjolan sebesar biji jagung, kemerahan dan nyeri tekan (+), immobile
 

 
  

 
 

3. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Hordeolum Eksternum Palpebra Superior OD
Diagnosis Banding 1: kalazion Palpebra Superior OD
Diagnosis Banding 2: Kista Palpebra Superior. OD

4. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian dan
diberikan kepada penguji.

Antibiotik tetes mata 4x1 tetes/hari OD sebagai contoh: Chloramphenicol, Gentamisin, Levofloxacin
Antibiotic zalf mata 1X sehari OD sebagai contoh: Chloramphenicol, Gentamisin, Levofloxacin

Chloramphenicol ED fls No.I

S 4 dd gtt1 OD

Chloramphenicol EO tube No.i

S 1 dd applic I OD

5. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

6. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Aini

Pasien Standar Usia 21 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan Mahasiswa
Status pernikahan Belum menikah
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Benjolan pada kelopak atas mata kanan
 Sejak kapan/onset Sejak 5 hari yang lalu
 Lokasi Kelopak atas mata kanan
 Durasi/frekuensi
 Karakteristik Nyeri tekan (+), immobile, hyperemis, darah (-), nanah (-), tidak
membesar
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) VAS 5
 Yang memperparah -
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan -
 tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan) -
 Alkohol -
 Rokok -
 Narkoba -
 Seksual -
 Alergi obat -
Pertanyaan wajib oleh PS -
 
  

Peran yang wajib ditunjukkan Kesakitan saat benjolan ditekan

Foto untuk mol -
7. Tata Letak Station Model 1
8. Kebutuhan Laboran Tidak ada
9. Kebutuhan Manekin Tidak ada
10. Kebutuhan Set Alat Set pemeriksaan mata
11. Penulis Nama : dr. Marina Y. Albar, M.Ked(Oph), SpM
Institusi: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
12. Referensi Kanski Clinical Ophthalmology,7th ed. San Francisco, Elsevier, 2010.
American Academy of Ophthalmology, San Francisco. American Academy of Ophthalmology Publication,
2015

 
  

RUBRIK PENILAIAN OSCE

STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian: Peserta ujian: Peserta ujian:
pasien untuk menceritakn  Kandidat melakukan anamnesa namun Memfasilitasi pasien untuk menceritakan Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya. kurang lengkap, hanya menanyakan 1 kesakitannya, namun sebagian kecil kesakitannya dengan pertanyaan-
dari 3 pertanyaan tidak mengarah pada pertanyaan yang sesuai untuk
informasi yang relevan, akurat dan mendapatkan informasi yang relevan,
1. Sejak kapan benjolan tersebut adekuat. Peserta ujian hanya akurat dan adek
timbul?   menanyakan 3 dari 5 pertanyaan 1. Sejak kapan benjolan tersebut timbul?  
2. Apakah benjolan bertambah 2. Apakah benjolan bertambah besar?  
besar?   1. Sejak kapan benjolan tersebut timbul?   3. Apakah ada rasa nyeri?  
3. Apakah ada rasa nyeri?   2. Apakah benjolan bertambah besar?   4. Apakah benjolan pernah
4. Apakah benjolan pernah 3. Apakah ada rasa nyeri?   berdarah/bernanah?
berdarah/bernanah? 4. Apakah benjolan pernah 5. Apakah pasien sudah menggunakan
5. Apakah pasien sudah berdarah/bernanah? obat?
menggunakan obat? 5. Apakah pasien sudah menggunakan
obat?

2.Menentukan diagnosis Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
dan diagnosis banding diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lengkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
masalah klinik pasien
Diagnosis: Hordeolum Eksternum Palpebra
Superior OD 
Diagnosis Banding 1: Chalazion Palp. Sup
OD 
Diagnosis Banding 2: Kista palpebra Sup.
OD 
 

9. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian

 

7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
5. Tepat harga
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
1. Chloramphenicol ED fls No.I
S4 ddgtt1 OD
2. Chloramphenicol EO tube No.i
S1dd applic OD
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
  

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR

 
  

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Sistem Indra-Konjungtivitis vernalis (SKDI: Penyakit-03.02)
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana non farmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku profesional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang pria usia 16 tahun datang ke poli mata Rumah Sakit dengan keluhan kedua mata merah sejak 1
minggu yang lalu.

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
4. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada pasien!
5. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Peserta ujian menanyakan kepada pasien:
a. Sejak kapan kedua mata merah?
b. Apakah kedua mata terasa nyeri?
c. Apakah penglihatan terasa buram?
d. Apakah ada kotoran pada kedua mata?
e. Apakah ada rasa gatal pada kedua mata?
2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian
Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
KU: compos mentis
Tanda Vital:TD:120/ 80 mmHg; N: 82 /menit; R: 18/menit; t:37,2OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

 
  

Peserta ujian melakukan pemeriksaan eversi palpebra PS

Pasien diminta melihat ke arah bawah
Peserta ujian memegang bulu mata pasien dan memutar kelopak mata atas ke arah bawah agar
konjungtiva tarsal superior terlihat
Status Oftalmologis: injeksi konjungtiva (+), nyeri tekan (-), sekret (-), papil(+)

(gambar papil)

3. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Konjungtivitis vernalis ODS
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral ODS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis bakterial ODS

4. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian dan
diberikan kepada penguji.

Steroid tetes mata 6x1 tetes/hari ODS, sebagai contoh: Dexamethasone, Betamethasone,
Fluorometholone

R/ Dexamethasone ED No. I
S 6 dd gtt I ODS a

5. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

6. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Hadi

Pasien Standar Usia 16 tahun
Jenis kelamin Pria
Pekerjaan Siswa
Status pernikahan Belum menikah
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Kedua mata merah
 Sejak kapan/onset Sejak 1 minggu yang lalu
 Lokasi Bola mata kanan & kiri
 Durasi/frekuensi -
 Karakteristik Gatal (+) Nyeri tekan (-) , injeksi konjungtiva (+)
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) -
 Yang memperparah -
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan mata merah berulang 3 bulan yang lalu
 tindakan bedah/terapi lain Tetes mata yang dibeli sendiri oleh pasien yang nama obatnya tidak
diingat lagi oleh pasien
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan) -
 Alkohol

 
  

 Rokok
 Narkoba
 Seksual
 Alergi obat
Pertanyaan wajib oleh PS -
Peran yang wajib ditunjukkan Pasien sering menggosok kelopak kedua matanya
Foto untuk mol -
7. Tata Letak Station Model 1
8. Kebutuhan Laboran Tidak ada
9. Kebutuhan Manekin Tidak ada
10. Kebutuhan Set Alat Set pemeriksaan mata
11. Penulis Nama : dr. Marina Y. Albar, M.Ked(Oph), SpM
Institusi: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
12. Referensi Kanski Clinical Ophthalmology, 2010
American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 2015

 
  

RUBRIK PENILAIAN OSCE

STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi Peserta ujian:
pasien untuk menceritakan  Memfasilitasi pasien untuk
kesakitannya. menceritakan kesakitannya, namun
sebagian besar pertanyaan tidak
mengarah pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat. Peserta
ujian hanya menanyakan ≤2 dari 5
pertanyaan
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaan tidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat. Peserta
ujian hanya menanyakan 3 dari 5 pertanyaan.
Peserta ujian: 4
 Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaan-
pertanyaan yang sesuai untuk
mendapatkan informasi yang relevan,
akurat dan adekuat.
1. Sejak kapan kedua mata merah?
2. Apakah kedua mata terasa nyeri?
3. Apakah penglihatan terasa
buram?
4. Apakah ada kotoran pada kedua
mata?
5. Apakah ada rasa gatal pada
kedua mata?

Peserta ujian menanyakan 4 atau seluruh

pertanyaan
2.
3. Pemeriksaan Fisik Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum dan Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum 4
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan sesuai masalah klinik pasien tetapi tidak setelah pemeriksaan, melakukan pemeriksaan dan setelah pemeriksaan, melakukan
masalah klinik pasien melakukan cuci tangan sebelum dan fisik sesuai masalah klinik pasien dengan pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
setelah pemeriksaan. menggunakan teknik pemeriksaan yang benar dengan menerapkan prinsip sebagai berikut:
tetapi tidak sistematik/runut.  Menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar
 Sistematik/runut

1. Peserta ujian melakukan pemeriksaan

eversi palpebra PS
2. Pasien diminta melihat ke arah bawah
3. Peserta ujian memegang bulu mata
pasien dan memutar kelopak mata atas
ke arah bawah agar konjungtiva tarsal
superior terlihat

4. Menentukan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
diafnosis dan diagnosis banding diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lrngkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengsn
 

diagnosis banding
5. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak Peserta ujian menunjukkan kemampuan
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
masalah klinik pasien.
Diagnosis: Konjungtivitis vernalis ODS  
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral
ODS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis
bakterial ODS
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
DAN
 menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.
Steroid tetes mata 6x1 tetes/hari ODS,
sebagai contoh: Dexamethasone,
Betamethasone, Fluorometholone
R/ Dexamethasone ED No. I
S 6 dd gtt I ODS
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien

8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
 TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Sistem Indra-Konjungtivitis vernalis (SKDI: Penyakit-03.02)
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana non farmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku profesional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang pria usia 16 tahun datang ke poli mata Rumah Sakit dengan keluhan kedua mata merah sejak 1
minggu yang lalu.

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
4. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada pasien!
5. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!

8. Instruksi INSTRUKSI UMUM

Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Peserta ujian menanyakan kepada pasien:
a. Sejak kapan kedua mata merah?
b. Apakah kedua mata terasa nyeri?
c. Apakah penglihatan terasa buram?
d. Apakah ada kotoran pada kedua mata?
e. Apakah ada rasa gatal pada kedua mata?
2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian
Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
KU: compos mentis
Tanda Vital:TD:120/ 80 mmHg; N:82 /menit; R:18/menit; t:37,2OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal
Peserta ujian melakukan pemeriksaan eversi palpebra PS
Pasien diminta melihat ke arah bawah
Peserta ujian memegang bulu mata pasien dan memutar kelopak mata atas ke arah bawah agar
konjungtiva tarsal superior terlihat
Status Oftalmologis: injeksi konjungtiva (+), nyeri tekan (-), sekret (-), papil (+)
 (gambar papil)

3. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Konjungtivitis vernalis ODS
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral ODS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis bakterial ODS

4. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian dan
diberikan kepada penguji.

Steroid tetes mata 6x1 tetes/hari ODS, sebagai contoh: Dexamethasone, Betamethasone,
Fluorometholone

R/ Dexamethasone ED No. I
S 6 dd gtt I ODS a

5. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

6. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Hadi

Pasien Standar Usia 16 tahun
Jenis kelamin Pria
Pekerjaan Siswa
Status pernikahan Belum menikah
Pendidikan terakhir SMA
Riwayat Penyakit Sekarang
 Keluhan Utama Kedua mata merah
 Sejak kapan/onset Sejak 1 minggu yang lalu
 Lokasi Bola mata kanan & kiri
 Durasi/frekuensi -
 Karakteristik Gatal (+) Nyeri tekan (-) , injeksi konjungtiva (+)
 Progresi -
 Skala nyeri (bila perlu) -
 Yang memperparah -
 Yang mengurangi -
 Usaha yang dilakukan -
 Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
 penyakit relevan mata merah berulang 3 bulan yang lalu
 tindakan bedah/terapi lain Tetes mata yang dibeli sendiri oleh pasien yang nama obatnya tidak
diingat lagi oleh pasien
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan) -
 Alkohol -
 Rokok -
 Narkoba -
 Seksual -
 Alergi obat -
Pertanyaan wajib oleh PS -
Peran yang wajib ditunjukkan Pasien sering menggosok kelopak kedua matanya
Foto untuk mol -
7. Tata Letak Station Model 1
8. Kebutuhan Laboran Tidak ada
9. Kebutuhan Manekin Tidak ada
10. Kebutuhan Set Alat Set pemeriksaan mata
11. Penulis dr. Marina Y. Albar, M.Ked(Oph), SpM
Departemen Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
12. Referensi 1. Kanski Clinical Ophthalmology, 2010
2. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, 2015
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak
memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya.
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya,
namun sebagian besar
pertanyaan tidak mengarah
pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Peserta ujian hanya
menanyakan ≤2 dari 5
pertanyaan
Peserta ujian:
 Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya,
namun sebagian kecil
pertanyaan tidak mengarah pada
informasi yang relevan, akurat
dan adekuat. Peserta ujian hanya
menanyakan 3 dari 5 pertanyaan.
Peserta ujian: 3
 Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya
dengan pertanyaan-pertanyaan
yang sesuai untuk
mendapatkan informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
1. Sejak kapan kedua
mata merah?
2. Apakah kedua mata
terasa nyeri?
3. Apakah penglihatan
terasa buram?
4. Apakah ada kotoran
pada kedua mata?
5. Apakah ada rasa
gatal pada kedua
mata?

Peserta ujian menanyakan 4

atau seluruh pertanyaan
2. Pemeriksaan Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan Peserta ujian melakukan cuci tangan Peserta ujian melakukan cuci tangan 3
Fisik melakukan pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik sesuai masalah sebelum dan setelah pemeriksaan, sebelum dan setelah pemeriksaan,
yang sesuai dengan masalah klinik pasien tetapi tidak melakukan pemeriksaan fisik sesuai melakukan pemeriksaan fisik sesuai
klinik pasien melakukan cuci tangan sebelum masalah klinik pasien dengan masalah klinik pasien dengan
dan setelah pemeriksaan. menggunakan teknik pemeriksaan menerapkan prinsip sebagai berikut:
yang benar tetapi tidak  Menggunakan teknik pemeriksaan
sistematik/runut. yang benar
 Sistematik/runut

1. Peserta ujian melakukan

pemeriksaan eversi
palpebra PS
 2. Pasien diminta melihat ke
arah bawah
3. Peserta ujian memegang
bulu mata pasien dan
memutar kelopak mata atas
ke arah bawah agar
konjungtiva tarsal superior
terlihat

3. Menentukan Peserta ujian tidak dapat Peserta ujian dapat menetapkan Peserta ujian dapat menetapkan Peserta ujian menetapkan diagnosis 3
diagnosis dan menentukan diagnosis satu diagnosis banding beberapa diagnosis banding secara dan diagnosis banding yang lengkap,
diagnosis banding tidak lrngkap sesuai dengsn masalah klinik pasien.
banding Diagnosis: Konjungtivitis
vernalis ODS  
Diagnosis Banding 1:
Konjungtivitis viral ODS
Diagnosis Banding 2:
Konjungtivitis bakterial ODS

4. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat Peserta ujian memilih obat Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan 3
farmakoterapi yang tidak tepat dengan menerapkan beberapa tepat sesuai seluruh prinsip berikut: tepat sesuai seluruh prinsip berikut:
prinsip berikut: 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
1. Tepat indikasi 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
2. Tepat dosis 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
3. Tepat sediaan 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
4. Tepat cara 5. Tepat harga 5. Tepat harga
pemberian TETAPI tidak menuliskan resep DAN
dengan lengkap  menuliskan resep dengan
lengkap dan benar.

Steroid tetes mata 6x1

tetes/hari ODS, sebagai contoh:
Dexamethasone,
Betamethasone,
Fluorometholone

R/ Dexamethasone ED No. I

5. Komunikasi Peserta ujian sama sekali
dan atau tidak melakukan 4 prinsip
edukasi komunikasi
pasien
6. Perilaku Peserta ujian tidak meminta
profesional izin secara lisan dan sama
sekali tidak melakukan poin
berikut:
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan
teliti sehingga tidak
membahayakan pasien
dan diri sendiri
2. memperhatikan
kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan
sesuai prioritas
S 6 dd gtt I ODS
Peserta ujian menunjukkan Peserta ujian menunjukkan Peserta ujian menunjukkan 2
kemampuan berkomunikasi kemampuan berkomunikasi dengan kemampuan berkomunikasi dengan
dengan menerapkan salah satu menerapkan 2-3 dari 4 prinsip berikut: menerapkan seluruh prinsip berikut:
prinsip berikut: 1. mampu membina hubungan baik 1. mampu membina hubungan
1. mampu membina dengan pasien secara verbal non baik dengan pasien secara
hubungan baik dengan verbal (ramah, terbuka, kontak verbal non verbal (ramah,
pasien secara verbal non mata, salam, empati dan terbuka, kontak mata, salam,
verbal (ramah, terbuka, hubungan komunikasi dua arah, empati dan hubungan
kontak mata, salam, respon) komunikasi dua arah, respon)
empati dan hubungan 2. mampu memberikan kesempatan 2. mampu memberikan
komunikasi dua arah, pasien untuk bercerita dan kesempatan pasien untuk
respon) mengarahkan cerita bercerita dan mengarahkan
2. mampu memberikan 3. mampu untuk melibatkan pasien cerita
kesempatan pasien untuk dalam membuat keputusan klinik, 3. mampu untuk melibatkan
bercerita dan pemeriksaan klinik. pasien dalam membuat
mengarahkan cerita 4. mampu memberikan penyuluhan keputusan klinik,
3. mampu untuk melibatkan yang isinya sesuai dengan pemeriksaan klinik.
pasien dalam membuat masalah pasien 4. mampu memberikan
keputusan klinik, penyuluhan yang isinya
pemeriksaan klinik. sesuai dengan masalah
4. mampu memberikan pasien
penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 Meminta izin secara lisan dan 3 poin Meminta izin secara lisan dan 2
poin berikut : berikut: melakukan di bawah ini secara
1. melakukan setiap 1. melakukan setiap tindakan lengkap:
tindakan dengan dengan berhati-hati dan teliti 1. melakukan setiap tindakan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak dengan berhati-hati dan
sehingga tidak membahayakan pasien dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien diri sendiri membahayakan pasien
dan diri sendiri 2. memperhatikan kenyamanan dan diri sendiri
2. memperhatikan pasien 2. memperhatikan
kenyamanan pasien 3. melakukan tindakan sesuai kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan prioritas 3. melakukan tindakan sesuai
sesuai prioritas 4. menunjukan rasa hormat prioritas
4. menunjukan rasa kepada pasien 4. menunjukan rasa hormat
 4. menunjukan rasa hormat
kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan
dengan merujuk atau
melakukan konsultasi bila
diperlukan
hormat kepada pasien 5. mengetahui keterbatasan kepada pasien
5. mengetahui dengan merujuk atau 5. mengetahui keterbatasan
keterbatasan dengan melakukan konsultasi bila dengan merujuk atau
merujuk atau diperlukan melakukan konsultasi bila
melakukan konsultasi diperlukan
bila diperlukan

II. Global performance

Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR