Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1. Nomor Station
2. Judul Station Episkleritis (SKDI 03.21)
3. Alokasi Waktu 15 menit
4. Tingkat Kemampuan Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Kasus yang Diujikan Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara
mandiri dan tuntas
5. Kompetensi Diujikan 1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisi
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksananonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku profesional
6. Kategori Sistem Tubuh 1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
7. Instruksi SKENARIO KLINIK:
PesertaUjian Seorang pria usia 37 tahun datang ke poli mata Rumah Sakit dengan keluhan mata kiri merah sejak 4 hari
yang lalu

TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien
3. Tegakkan diagnosis dan dua (2) diagnosis banding!
4. Berikan tatalaksana farmakoterapi, tuliskan resep, serahkan pada penguji/jelaskan pada
pasien!
5. Lakukan tatalaksana non farmakoterapi yang relevan!
6. Komunikasikan dan berikan edukasi pada pasien terkait penyakit/tatalaksana/prognosisnya!
8. Instruksi INSTRUKSI UMUM
Penguji 1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS

(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)

1. Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Peserta ujian menanyakan kepada pasien:

Sejak kapan mata kiri merah?
Apakah mata kiri terasa nyeri?
Apakah penglihatan mata kiri terasa buram?
Apakah ada kotoran pada mata kiri?
Apakah ada rasa gatal pada mata kiri

2. Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
KU: compos mentis
Tanda Vital:TD:120/ 80 mmHg; N: 82 /menit; R: 18/menit; t:37,2 OC
Kepala/leher: dalam batas normal
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas: dalam batas normal

Status Oftalmologis: injeksi konjungtiva (+), nyeri tekan (-), sekret (-), papil(+)
 (gambar episkleritis)

3. Penguji menilai diagnosis dan dua (2) diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
Diagnosis: Episkleritis OS
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral OS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis bakterial OS
Diagnosis Banding 3: Konjungtivitis vernalis OS
Diagnosis Banding 4: Skleritis OS

2. Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.
Anti inflamasi non steroid 6x1 tetes/hari OD, contoh: Na Diclofenac, K Diclofenac

R/ Na Diclofenac ED No. I
S 6 dd gtt I OS

3. Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.

4. Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Instruksi Nama Tono

Pasien Standar Usia 37 tahun
Jenis kelamin Pria
Pekerjaan Wiraswasta
Status pernikahan Menikah
Pendidikan terakhir S1
 Riwayat Penyakit Sekarang
● Keluhan Utama Mata kiri merah
● Sejak kapan/onset Sejak 4 hari yang lalu
● Lokasi Bola mata kiri
● Durasi/frekuensi 4 hari
● Karakteristik Gatal (-) Nyeri tekan (-) , mobile, injeksi konjungtiva (+), injeksi episklera
(+)
● Progresi -
● Skala nyeri (bila perlu) -
● Yang memperparah -
● Yang mengurangi -
● Usaha yang dilakukan -
● Obat dipakai saat ini -
Riwayat penyakit dahulu
● penyakit relevan -
● tindakan bedah/terapi lain -
Riwayat penyakit keluarga -
Riwayat pribadi (relevan) -
● Alkohol
● Rokok
● Narkoba
● Seksual
● Alergi obat
Pertanyaan wajib oleh PS Onset, nyeri tekan, mobile
Peran yang wajib ditunjukkan
Foto untuk mol Nodul hiperemis pada bagian temporal mata kanan
Tata5.Letak Station Model 1/2/3
Kebutuhan
6. Laboran Tidak ada/Ada, tugas:
Kebutuhan
7. Manekin Tidak ada/Ada, tugas
Kebutuhan
8. Set Alat Jenis set yang dipakai;
lup utk mata , sentero
meja dokter 1
kursi 2
catatan rekam medic dan ATK
Lembar penilaian
9. Penulis Nama : dr. Marina Y. Albar, M.Ked(Oph), SpM
Institusi: Universitas Sumatera Utara
10. Referensi
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION ...
I. Rubrik

KOMPETENSI 0 1 2 3 BOBOT SKOR

1. Anamnesis Peserta ujian tidak memfasilitasi
pasien untuk menceritakn Peserta ujian:
kesakitannya. Memfasilitasi pasien untuk menceritakan Memfasilitasi pasien untuk menceritakan kesakitannya,
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaan tidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat. Peserta
ujian hanya menanyakan 3 dari 5
pertanyaan
Peserta ujian:
Peserta ujian:
namun sebagian besar pertanyaan tidak
mengarah pada informasi yang relevan,
akurat dan adekuat. Peserta ujian hanya
menanyakan ≤2 dari 5 pertanyaan
Peserta ujian:
Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaan-pertanyaan
yang sesuai untuk mendapatkan informasi yang
relevan, akurat dan adekuat.
Sejak kapan mata kiri merah?
Apakah mata kiri terasa nyeri?
Apakah penglihatan mata kiri terasa buram?
Apakah ada kotoran pada mata kiri?
Apakah ada rasa gatal pada mata kiri

2.Menentukan diagnosis dan Peserta ujian tidak dapat menentukan Peserta ujian dapat menetapkan satu Peserta ujian dapat menetapkan beberapa Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
diagnosis banding diagnosis dan diagnosis banding diagnosis banding diagnosis banding secara tidak lengkap diagnosis banding yang lengkap, sesuai dengan
masalah klinik pasien

Diagnosis: Episkleritis OS
Diagnosis Banding 1: Konjungtivitis viral
OS
Diagnosis Banding 2: Konjungtivitis
bakterial OS
Diagnosis Banding 3: Konjungtivitis vernalis
OS
Diagnosis Banding 4: Skleritis OS

9. Tatalaksana Peserta ujian memilih obat yang tidak Peserta ujian memilih obat dengan Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
farmakoterapi tepat menerapkan beberapa prinsip berikut: seluruh prinsip berikut: seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi 1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis 2. Tepat dosis 2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan 3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian 4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga 5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap DAN
● menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.

7. Komunikasi dan Peserta ujian sama sekali tidak
atau edukasi pasien melakukan 4 prinsip komunikasi
8. Perilaku profesional Peserta ujian tidak meminta izin
secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan
II. Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS BORDERLINE
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan
LULUS
S 6 dd gtt I OS
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan
SUPERIOR
1. Na diclofenac ED No. I
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan