Nama : L/P

No. RM :
RESUME MEDIS
Tanggal Lahir: Tanggal masuk : Tanggal Keluar/ Meninggal:

Diagnosis/ masalah waktu masuk :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Terapi/ pengobatan :

Diagnosis Utama : ICD 10 :

Diagnosis Skunder : 1. ICD 10 : 1.
2. 2.
3. 3.
Tindakan/ Prosedur : 1. ICD 9 CM : 1.
2. 2.
3. 3.
Instruksi:

Kondisi waktu keluar :  1. Sembuh  2. Belum Sembuh  3. Pulang Atas Permintaan Sendiri

 4. Rujuk  5. Meninggal <48 jam  6. Meninggal <48 jam

Tanggal Kontrol Poliklinik : ……………………….. Hari : ............................. Poli : ........................................

Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Cara Pemberian

Surabaya,
Dokter yang merawat,

(........................................................ )