RM. 05.

21
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP p
Nama : Hari/Tanggal :
Nomor RM : Jam Periksa : Autoanamnese
Agama : Gol. Darah : Alloanemnese
Pendidikan : Ruangan / Poliklinik :

II. ANAMNESA
Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan
 Menggunakan kursi roda  Menggunakan brankar
Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Rujukan  Dokter Luar

1. Keluhan utama : ______________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan faktor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Pernah dirawat  Tidak ada  Ya,Kapan  diagnosis Medis : ____________
b. Pernah Operasi  Tidak ada  Ya,Kapan
Jenis operasi : ______________________________________
c. Masalah operasi/pembiusan :  Tidak ada  Ya,Kapan
4. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi
 Jantung Lainnya, : ________________________________________________
5. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada,sebutkan ______________________________________
6. Riwayat tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoterapi :  belum pernah  pernah,kapan?________
sudah berapa kali?______________
8. Riwayat radioterapi :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________
9. Obat dari rumah :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________
10. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin,warfarin, clopidrogel dll )
 Tidak  Ya, kapan ______________________________________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
2. Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: __Pernapasan : __Saturasi O2:
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif

6. Pengkajian Persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Clubing Finger :  Tidak  Ya
b. Nyeri dada :  Tidak  Ya,sebutkan _________
c. Ritme nadi :  Teratur  Tidak teratur
d. Sirkulasi :  Akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi ___________
 Sianosis
e. Pulsasi :  Kuat  lemah  Lain-lain __________________________
f. CRT :  < 2 detik  > 2 detik
g. JVP :  Tidak meningkat  meningkat
h. Bunyi Jantung :  Normal  Murmur  Gallop  S3
i. Varises :  Tidak ada  Ya, lokasi,
 B. Pernafasan
a. Pola napas :  Normal  bradipnea  tachypnea
 Kusmaul  Cheyne stokes  Biot  Apnea
b. Volume pernapasan :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi
c. Retraksi :  Tidak  ya ,
d. Pernafasan Cuping Hidung :  Tidak  ya ,
e. Jenis pernafasan :  pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu napas,sebutkan ________
f. Irama napas :  teratur  tidak teratur
g. Kesulitan bernapas :  Tidak  ya  dispnea  orthopnea  Lain-lain _______
h. Terpasang WSD :  Tidak  Ya, Produksi,
i. Batuk dan sekresi :  Tidak  Ya  Produktif  non produktif
j. Warna sputum :  Putih  Kuning  Hijau  Merah
k. Suara Nafas :  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing  Crackles  Stridor
l. Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Redup
m. Bentuk dada :  Simetris  Asimetris

C. Pencernaan
a. Mulut :  Tidak ada kelainan  simetris  asimetris  mukosa mulut kering
 Lain-lain ________________________________________
b. Gigi :  Tidak ada kelainan  Karies  goyang  gigi palsu  tambal
 Lain-lain __________________________________________________________
c. Lidah :  Tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________
d. Tenggorokan :  Gangguan menelan  sakit menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain _______
e. Abdomen :  Tidak ada kelainan  Supel  Asites  tegang  lembek
 Hepatomegali  Splenomegali  Dullnes  Timpani  Nyeri
tekan/lepas,Lokasi  Ada benjolan/massa,lokasi. _________________
f. Peristaltik Usus :  Tidak ada  Ada  8-12 x/menit  < 8x/menit  > 12 x/menit
g. Anus :  Tidak ada kelainan  Atresia ani  Hemorroid  Fistula  lain-lain,
h. BAB :  Tidak ada kelainan  Konstipasi  Melena  Inkontinensia alvi
 Colostomi  Diare frekuensi,----------/hari  lain-lain,

D. Neurologi
a. GCS : E: M : V:
b. Kepala :  Normosefali  Hidrosefalus  Mikrosefali  Hematoma
 Nyeri Kepala  Pusing berputer Lainnya,
c. Wajah :  Simetris  Asimetris  Bell’Palsy  Kelainan Kongenital  Trismus
d. Leher :  Tidak ada kelainan  Kaku kuduk  Keterbatasan gerak  Lain-lain, _______
e. Bicara (artikulasi ) :  Jelas  tidak jelas,sebutkan  Rero  Afasia motorik  Afasia sensorik  Disartria
f. Sensorik :  Tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________
g. Motorik :  Hemiparese  tetraparese  tremor  Kejang
h. Rangsang meningeal :  Babinsky  Kernig  Bruzinsky  Reflek Lainnya. Sebutkan

E.Integument:
a. Warna kulit :  Normal  sianosis  pucat  ikterik  petekie
 jaundice  eritema  hiperpigmentasi  hipopigmentasi  Lain-lain __________.
b. Turgor :  < 3 detik  > detik
c. Integritas :  Normal  utuh  dekubitus  Rash/ruam  vesikel  Nekrotik, lokasi
sebutkan…..
 bula  Ulkus ,lokasi sebutkan ……………….  Lain-lain ________________
d. Luka : Letak : …………………. Panjang :……………… Lebar :…………. Kondisi :  kering  basah
e. Oedema :  Tidak ada  Ya, lokasi,-----------------

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubitus)

F. Sistem Penglihatan
 a. Gangguan Penglihatan:  Tidak ada kelainan  Plus  Minus  Buta  Lainnya,
b. Posisi Mata :  Simetris  Asimetris
c. Pupil :  Isokor  Anisokor
d. Kelopak Mata :  Tidak ada kelainan  Edema  entropion  ektropion  Lain-lain,
e. Konjungtiva :  Tidak ada kelainan  Anemis  Lain-lain ________________
f. Sklera :  Tidak ada kelainan  Ikterik  Perdarahan  Lain-lain _________
g. Alat Bantu penglihatan :  Tidak ada kelainan  Ya  Mata Palsu  Kaca Mata  Lensa kotak

G. Sistem Pendengaran

a.  Tidak ada kelainan  Nyeri  Tuli  Keluar Cairan  Otore  Berdengung  massa  Lain-lain ,
b. Menggunakan alat bantu pendengaran :  Tidak  Ya

H. Sistem Penciuman

 Tidak ada kelainan  Asimetris  Polip  Keluar Cairan  Sinusitis  Epistaksis Lain-lain ,

I. Sistem Perkemihan

a. Kebersihan :  Bersih  Kotor  Bau  Lainnya,

b. Kelainan :  Tidak ada  Hidrokel  Hipospadia  Hernia  Fimosis  Lain-lain,
c. BAK :  Tidak ada kelainan  Anuria  Disuria  Poliuria  Retensi Urine
 Inkontinensia urin  Hematuria  Urostomi,warna,
Volume BAK :  ...............cc/ jam
Terpasang Alat :  Tidak  Ya  Kateter  Kondom
d. Palpasi :  Tidak Ada Kelainan  Ada kelainan,
e. Perkusi :  Tidak Ada Kelainan  Nyeri Ketok,lokasi : ________________

J. Sistem Reproduksi

Wanita

a. Menarche :  Umur th, Siklus haid, hari , lama haid: hari, HPHT,
b. Gangguan haid :  Tidak ada kelainan  Dismenore  Metroragia
 Spotting  Lain-lain,
c. Penggunaan alat kontrasepsi :  Tidak ada kelainan  Ya,sebutkan,
d. Payudara :  Tidak ada kelainan  Benjolan  Tampak seperti kulit jeruk
 lain-lain,
e. Puting susu :  Menonjol  kedalam  lecet
f. Tanda mastitis :  Tidak ada kelainan  bengkak  nyeri  kemerahan
g. Uterus :  TFU ,  Kontraksi uterus : keras/lembek

Laki-laki

a. Kelainan :  TAK  Ada, sebutkan,

b. Sirkumsisi :  TAK  Ya
c. Gangguan Prostat :  TAK  Ada , lain-lain,

K. Sistem Muskuloskeletal

d. Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas

e. Kekuatan otot : Ekstremitas atas kanan  5  4  3  2  1  0
Ekstremitas atas kiri  5  4321  0
Ekstremitas bawah kanan  5  4  3  2  1  0
Ekstremitas bawah kiri  5  4321  0
f. Nyeri sendi :  Tidak ada  Ya,lokasi,
g. Fraktur :  Tidak ada  Ya,lokasi,
h. Postur tubuh :  Normal  Skoliosis  lordosis  kifosis
L. Sistem Endokrin

a. Mata :  Tidak ada kelainan  Eksoftalmus  Endopthalmus

b. Leher :  Tidak ada kelaianan  Pembesaran kelenjar tiroid
c. Ekstremitas :  Tidak ada kelainan  Tremor  Berkeringat
d. Edema :  Tidak ada  Ya, lokasi,

III. Pola kehidupan sehari – hari

a. Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain
Makan : x/hari
Minum : x/hari
 Puasa  Terpasang NGT/OGT, produksi, cc
Keluhan :  Tidak  Ada  Mual  Muntah  Nafsu makan kurang
 Stomatitis  Sukar menelan  Sukar Mengunyah
b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain
Gosok gigi :  Mandiri  Bantuan orang lain
c. Kebutuhan istirahat /tidur :  Tidak ada kelainan  insomnia  hiperisomnia Lain-lain ____________
d. Riwayat penggunaan obat penenang :  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/hari : ______________

e. Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari____ lamanya _________

f. Riwayat minum minuman keras  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: __________

III. Pengkajian Fungsi Kognitif dan motorik

1).Kognitif :  Orientasi penuh  Pelupa  Bingung

2). Motorik
a.Kemampuan aktifitas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan
c.Berjalan :  Tidak ada kesulitan  perlu bantuan  paralisis  sering jatuh
 deformitas  hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____
 Lain – lain _____
d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan
e.Kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  ada, sejak, Lain-lain ______________
f.Kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________
g. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya ( konsul DPJP) dan asesmen fungsi oleh fisoterafi
 Tidak (tidak perlu konsul DPJP)

V. Pengkajian Konsep Diri

Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami

Perawatan/tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti

Konsep Diri :

Gambaran diri :  optimis dengan kondisi tubuhnya  merasa cacat/ kurang

Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakitnya

Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu

Peran :  peran minimal  digantikan orang lain

Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik

VI. Pengkajian Resiko Jatuh

 ANAK-ANAK ( < 9 tahun) SCORE  DEWASA SCORE

 (HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) ( MORSE FALL SCALE)
 Umur ______  Riwayat jatuh ______
 Jenis Kelamin ______  Mempunyai Diagnosis Skunder ______
 Diagnosis ______  Menggunakan Alat Bantu: ______
 Gangguan Kognitif ______  Pemakaian obat IV tertentu ______
 Faktor Lingkungan ______  Gaya berjalan ______
 Respon terhadap Operasi / Sedasi / ______  Status Mental ______
Anestesi ______ ______
 Penggunaan obat-obatan
Total Score Total Score
 Resiko rendah 0-6  Resiko Ringan ( 0 – 24 )
 Resiko sedang ( 7-11 )  Resiko Sedang ( 25 – 44 )
 Resiko Berat ( ≥ 12 )  Resiko Berat ( ≥ 45 )

VII.Pengkajian Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )

Apakah ada nyeri :  Tidak  Ya ____________________________
INTENSITAS NYERI “ WONG BAKER “ FACES PAIN RATING SCALE “ DAN NUMERIC RATING SCALE ( NRS )
UNTUK ANAK LEBIH DARI 7 TAHUN dan DEWASA

0 2 4 6 8 10 
tdk sakit sedikitsakit agak menggangu Mengganggu aktivitas Sangat menggangu Tak Tertahankan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak ada nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyerin Berat

SKALA FLACC UNTUK ANAK < 6 TAHUN

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Sering menggetarkan dagu dan
Wajah Tersenyum/tdk ada ekspresi Terkadang meringis menarik diri
mengatupkan rahang
khusus
Kaki Gerakan normal relaksasi Kaki dibuat menendang/menarik
Tidak tenang tegang
diri
Aktivitas Tidur posisi normal, mudah Gerakan menggeliat ,berguling Melengkungkan
gerak kaku punggung/kaku/menghentak
Menangis Tidak mengais ( bangun Menangis terus
Mengerang,merengek rengek
tidur ) menerus,terisak,menjerit
Bersuara Bersuara normal,tenang Tenang bila dipeluk,digendong
Sulit untuk menenangkan
atau diajak bicara
TOTAL SKOR :
0 : Tidak ada nyeri 4-6 : Nyeri sedang
1-3 : Nyeri ringan 7-10 : Nyeri berat

 Skala Nyeri :
 Lokasi :
 Durasi :
 Frekuensi :
 Nyeri Hilang Bila :
Minum Obat Mendengarkan musik istirahat  Berubah Posisi Tidur
Lainya,Sebutkan ____________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir observasi pasien nyeri

VIII. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________
 pengobatan  Kondisi penyakit  Transportasi  lain – lain __________________

IX. Spiritual
a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  kong Hu Cu  lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 Tidak  Ya :  Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
 Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
 Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
 Bimbingan Rohani
 Lain – lain : ________________________________________________________________

X. Ekonomi, sosial dan budaya

a. Pekerjaan  wiraswasta  pegawai swasta  Pensiun  PNS/TNI/Polri lain –lain ___________
b. Status Perkawianan :  Menikah  Belum Menikah  Janda  Duda
 c. Tinggal bersama  Suami/Istri  Orang tua  Anak  Teman  Sendiri  lain-lain ______________
d. Suku  Jawa  Sunda  Batak  Tionghoa  Lainnya sebutkan______________

XI. Proteksi
a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi
 Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar
 Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri
 membahayakan orang lain.

XII. PENDIDIKAN
Tingkat Pendidikan :  SD  SMP  SMA  D3  S1  S2  S3  Tidak Sekolah

XIII. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Hambatan belajar  Ada  Tidak  Bahasa  Cemas Kognitif

1  Motivasi kurang  Gangguan penglihatan  kesulitan bicara
2 Kemampuan Bahasa
3 Edukasi Diberikan Kepada
4 Perlu Penterjemah
5 Kepercayaan Lainnya
6 Kesediaan Menerima edukasi
Cara belajar yang disukai
7
Kebutuhan edukasi
9
 Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi  hilang memori
 Fisik lemah  Alkoholik buruk
 Secara Fisiologis tidak mampu belajar  Perokok aktif
 Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif
Lain-lain __________
 Pasien  Orang tua  Keluarga
 Tidak  Bisa
 Tidak  Ada,…………………..
 Ya  Tidak
□ Menulis □ diskusi
□ Audio-visual/gambar □ demonstrasi
 Hak untuk berpartisipasi pada proses pelayanan  Prosedur pemeriksaan penunjang
 Kondisi kesehatan diagnosis pasti dan penatalaksanaan  Penggunaan alat medis yang aman
 Proses pemberian informed consent  Manajemen nyeri  Diet  Cuci tangan yang benar
 Rehabilitasi Medik  Bahaya merokok  Pencegahan dan pengendalian infeksi
 Psikologi  Transfusi
 Lain –lain ________________________________

XIV.SKRINING GIZI OLEH PERAWAT DENGAN MST ( MALNUTRITION SCREENING TOOL )

Berat Badan :…… Kg Tinggi Badan : CM
Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir
 Tidak 0
 Tidak yakin ( ada tanda baju lebih longgar ) 2
 Ya ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg 1
 6-10 kg 2
 11-15 kg 4
 > 15 kg 2
 Tidak tahu berapa penurunannya
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /kesulitan
menerima makanan
 Tidak 0
 Ya 1

Total Skor
Bila skor > 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi

XV. DATA PENUNJANG

 Laboratorium
 Radiologi
  USG
 Lainnya, sebutkan,……….

XVI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Bersihan Jalan napas tidak efektif  Kerusakan pertukaran gas  Pola napas tidak efektif
 Penurunan curah jantung  Intoleransi aktifitas  Resiko cidera
 kelebihan / Kurang volume cairan  Nyeri
 Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak / perifer  Gangguan mobilitas fisik
 Konstipasi  Perubahan Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan
 Resiko Infeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis  Diare
 Keseimbangan cairan & elektrolit  Gangguan integritas kulit / jaringan  Hipertermia / Hipotenmta
 Inkontinensia / Retensio urin  Gangguan komunikasi verbal  Kurang perawatan diri
 Cemas  Harga diri rendah  Koping individu tidak efektif
 Tumbuh kembang  Konflik peran  Gangguan pola tidur
 Menyusui kurang efektif  Syok anaflatik  Perdarahan
 …………… kemoterapi

XVII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN PELAKSANAAN

Tanggal :
pagi siang malam
Tgl/jam Rencana Tindakan Keperawatan jam paraf jam paraf jam paraf
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Tanda tangan & stempel tanggal dan jam................................,.................WIB

(.................................)

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi :  Tidak Ya : ________________
2. Rehabilitasi medik :  Tidak Ya : ________________
3. Farmasi ;  Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka ;  Tidak Ya : ________________
5. Penanganan nyeri :  Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain :  Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?  Tidak  Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK ,Vulva hygiene)
 Perawatan luka
 Perawatan bayi
 Pemberian obat
 Akivitas ( makan, berjalan )
 Pemberian minum NGT
 Diet
 Perawatan payudara
 Latihan gerak / exercise
 Konseling KB
 PHBS
 Lain – lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .