RM. 04.

3
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD
NAMA : ......................................................................................................... TANGGAL MASUK : ...................................................

NO. RM : ......................................................................................................... TANGGAL PENGKAJIAN : ...................................................

TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................... JAM / WAKTU : .....................................................

JENIS KELAMIN : .............................................L/P KATEGORI TRIAGE :

DIISI OLEH PERAWAT
Pendidikan : SD SLTP SLTA Sarjana Muda/S1/S2/S3
Status perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda
Pasien tinggal bersama : Istri Suami Anak kandung Nenek/Kakek Yang Lain
Pekerjaan : Swasta PNS Wiraswasta Lain-lain
Suku bangsa : Jawa Sunda Madura Asing Lain-lain
Agama/Kepercayaan : Islam Katholik Kristen Budha Hindu Lain-lain
Status Psikologis : Hubungan dengan anggota keluarga Baik Tidak
Status Psikologis Lemas Sedih Marah Takut

Kiriman dari : RS. Pemerintah Puskesmas Dokter RS. Swasta Bidan Lain-lain
Status Pemyaran : Umum BPJS PBI BPJS NON PBI Jamkesda PKMS Lain-lain
Datang menggunakan
Ambulance Kendaraan pribadi Kendaraan pribadi lainnya............................

PRIMARY SURVEY
DATA ACTION REPON NAMA & TTD
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
A. AIR WAY Bersih Jalan nafas Head Tilt
Hidung/mulut kotor Darah Tidak efektif Chint Lift
Bebas Benda padat Aktual Jaw Trust
Sputum Stridor Resiko Oro Faringeal
Spasme Snoring Potensial Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gardling Suctioning

B. BREATHING Memonitor RR irama kedalaman nafas

RR : .............. x/menit teratur/tidak Pola nafas Memonitor penggunaan
Apnore Vsikuler tidak efektif Otot bantu nafas
Dispnea Crackeis Aktual Mengatur nafas
Bradipnea Wheezing Resiko Mengatur posisi
Retraksi dada Ronchi Potensial Teknik nafas dalam
Pernapasan cuping hidung Kolaborasi :
Penggunaan otot bantu nafas Pemberian 0₂ .......... ml/menit
Penggunaan alat bantu nafas Inhalasi Rontgen
Pemeriksaan darah Obat

C. CIRCULATION Gangguan keseimbangan cairan Mengukur :

Pucat dan elektronik Kekuatan nadi parifer
Sianosis Aktual Status dehidrasi
Perdarahan ................... Cc Resiko Intake output
Luka Bakar Grade ................ Potensial balance cairan
Luas LB CVP
Nadi : Frekuensi ........... X / menit Memberikan cairan peroral
Teraba Gangguan perfusi jaringan perifer
Tidak teraba Aktual Kolaborasi
Tekanan darah ....................MmHg Resiko Pemberian 0₂
Teratur Tidak teratur Potensial Menghentikan pendarahan
Suhu Memasang infus
SRT : <2 dtk >2 dtk Edema Pemberian cairan/darah
Akral : Hangat Dingin Pemeriksaan labolatorium
Kulit : Kering lembab Pemasangan cateter urine
Turgor : Normal Sedang Kurang Obat

D. DISABILITY
Kesadaran Gangguang perfunsi jaringan Mengobservasi :
Cm cerebral Tingkat kesadaran
Soporakoma Apatis Kolerium Aktual TTV
Somnolen Koma Resiko Head Up
GCS : E=...........M=.........V=.......... Potensial Hindari peningkatan TIK
Pupil : Dismeter pupil
Isokor Anisokor Kolaborasi
Miosis Midriasis Pemberian 0₂ .......... ml/menit
Reflek cahaya Memasang infus
Negatif Positif Memasang NGT
Muntah Memasang Katater urine
Kejang Pemeriksaan labolatorium
Bicara Rontgen
Kekuatan otot : ........... Obat
Ext atas : ......../.......
Ext bawah : ......../.......
E. EXPOSURE Gangguan rasa nyeri Observasi tingkat nyeri
Vuinus... Aktual Relaksasi
Ekskories Resiko Distraksi
Ptokhie Potensial Batasi aktivitas fisik
Hematome gangguan mobilisasi fisik Cek PMS
Contusio Aktual Pasang bidai
Ftaktur Resiko Observasi tanda infeksi
Dislikasi Potensial Teknik septik-aseptok
Infeksi Rawat luka
ket : Tanda (x) gangguan tersebut Aktual Kolaborasi
di gambar anatomi Resiko Rontgen Obat
Potensial Laboratorium

SECONDARY SURVEY Autoanamnese Alloanamnese

Keluhan utama :
Riwayat Kesehatan sekarang :
Riwayat kesehatan dahulu :
Riwayat alergi :
RISIKO JATUH
ANAK-ANAK DEWASA
SCORE SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
Umur Riwayat jatuh
Jenis Kelamin Mempunyai Diagnosis Skunder
Diagnosis Menggunakan Alat Bantu
Gangguan Kognitif Pemakaian obat-obatan tertentu
Faktor lingkungan Gaya berjalan
Respon terhadap operasi / Sedasi / Anestesi Status Mental
Penggunaan obat-obatan

Total score Total score

NYERI
Tidak Ya Pencetus
Lokasi :
0 - < 1 bulan (NIPS) 1 bulan - 3 tahun COMFORT SCALE
( FLACC PAIN SCALE )
0 (tidak nyeri) 0 (tidak nyeri) 9 - 18 (Nyeri terkontrol)
1 - 2 (Ringan 1 - 3 (Ringan 19 - 26 (Ringan )
3 - 4 (Sedang) 4 - 6 (Sedang) 27 - 35(Sedang)
> 4 (Berat) 7 - 10 (Berat) > 35 (Berat)

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) BAGI PERAWAT

BB : ................Kg TB : .................Cm

Parameter : Score
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6
bulan berakhir ?
◌ Tidak 0
◌ Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 2
◌ Ya, ada penurunan berat badan sebanyak
a 1 - 5 Kg 1
b 6 - 10 Kg 2
c 11 - 15 kg 3
d > 15 Kg 4

e Tidak tahu berapa Kg penurunannya 2

2 Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makan ?
◌ Tidak 0
◌ ya 1
Jumlah
Bila Score > 2, pasien berisko malnutrisi, konsul ke ahli gizi

EDUKASI :

Tindak lanjut
Masuk ruangan Observasi Rujuk rumah sakit lain Pulang paksa/ APS Doa

Yang melakukan pengkajian

Perawat

(................................)
Tanda tangan & nama terang
Yang melakukan pengkajian

Perawat
(................................)
Tanda tangan & nama terang
 Skala Nyeri :

RESIKO JATUH
ANAK-ANAK SCORE DE SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
Umur Riwayat Jatuh
Jenis kelamin Mempunyai Diagnosis Skunder
Diagnosis Menggunakan Alat Bantu
Gangguan Kognitif Pemakaian Obat-obatan tertentu
Faktor lingkungan Gaya berjalan
Respon TerhadapOperasi / Sedasi / Anestesi Status Mental
Penggunaan Obat-obatan
Total Score Total Score

Tindak lanjut Masuk Ruangan Observasi Pulang paksa/APS Rujuk Rumah Sakit lain DOA

Perawat,

(_______________)
Nama jelas & tanda tangan