Klinik Cinta Kasih

No RM :
Jln. Adi Sucipto, Sungai Ayak Dua
Belitang Hilir, Sekadau
Email : klinikcintakasih2022@gmail.com

FORMULIR IDENTITAS PASIEN RM.00

NAMA LENGKAP PASIEN : LAKI – LAKI

NOMOR INDUK PENDUDUK : PEREMPUAN

TEMPAT :
UMUR : Th/Bln/Hr WNI WNA GOL DARAH..........
TGL LAHIR : / /

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN JANDA DUDA

PENDIDIKAN TERAKHIR TIDAK TAHU TK SD SLTP SLTA

BELUM SEKOLAH D3 S1 S2 S3

AGAMA ISLAM KATOLIK PROTESTAN HINDU

BUDHA KONGHUCU
PEKERJAAN PNS POLRI SWASTA BUMN TNI
MAHASISWA PELAJAR DAGANG TANI ............

NO HANDPHONE....................................................
ALAMAT

DUSUN/ JL : ..................................................................................................RT..................RW..............
DESA :
.......................................................................... KECAMATAN : ..........................................

KABUPATEN : ........................................................... PROPINSI : KALIMANTAN BARAT

PENANGGUNG JAWAB : ORANG TUA / SUAMI/ ISTRI / ANAK / .............................................
NAMA : .................................. UMUR : ......................
PEKERJAAN : PNS POLRI SWASTA BUMN TNI
Mahasiswa PELAJAR DAGANG TANI ............
ALAMAT
DUSUN/ JL : ..................................................................................................RT..................RW..............
DESA : ............................................................. KECAMATAN : ..........................................
KABUPATEN :.............................................................. PROPINSI : KALIMANTAN BARAT
NO HP : .............................................................
PERSETUJUAN UMUM
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mentaati peraturan yang ada di Klinik Cinta Kasih
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan/ tindakan yang diperlukan dalam
upaya penyembuhan / keselamatan jiwa saya / pasien tersebut di atas.
Supaya memberi kuasa kepada dokter yang merawat saya untuk memberikan keterangan medis saya
Saya setuju/tidak setuju identitas saya diinformasikan kepada................................................

CARA PEMBAYARAN : Sungai Ayak, ......................

TANDA TANGAN
BAYAR SENDIRI ASURANSI :.................
BPJS PERUSAHAAN

(....................................)