YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN
“ KESDAM II / SRIWIJAYA “
YWBKH Alamat : Jln. Sultan Mahmud Badaruddin II No. 1 Palembang 30132 Telp. 0711-368191

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
: ..............................................................................

Selaku orang tua / wali dari mahasiwa :

Nama : ..............................................................................
NIM : ..............................................................................
Kelas. : ...............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
: ..............................................................................

Dengan ini menyatakan dan memberi persetujuan kepada anak saya yang tersebut di atas
untuk tinggal di asrama yang telah disediakan oleh Akper Kesdam II/Sriwijaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang/Lahat/ dsbg, Januari 2021

Yang Menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai Rp. 6.000,-

-----------------------------------