Pengkajian Pasien Ugd
Pengkajian Pasien Ugd
No. RM :
PROVINSI SUMATERA SELATAN Nama :
Tanggal Lahir :
JL. KOL. H. BURLIAN KM 6 PALEMBANG Telp & Fax : 0711-5612838 Jenis Kelamin : L/P
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id (Mohon diisi tempelkan stiker)
Website : rskmata.sumselprov.go.id
REV 2/2018 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RM 38.1
(dilengkapi dalam waktu 1 x 24 jam pertama pasien masuk UGD)
Tanggal Masuk : Pukul :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya …………………………………………..……..
Anak Remaja Geriatri
Kelompok pasien
Pasien dengan nyeri kronik (intense) Pasien dengan penyakit menular atau infeksi
Verifikasi pasien dari luar RS (Laboratorium, Pemeriksaan Fisik, dll)
Data Identitas Pasien
Pendidikan SD SMP SMA Diploma S1/S2/S3
Status Perkawinan Belum Menikah Menikah Janda Duda
Pekerjaan TNI/POLRI PNS Peg.Swasta Pensiunan Lainnya ……………………………………..
Agama Islam Hindu Budha Khatolik Protestan Konhucu
Tanda Pengenal KTP KK SIM Lainnya
Status Pembayaran UMUM BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Lainnya……………….
Keluhan Saat Ini
SKALA TRIASE RESPON TIME MAKSIMUM
ATS 1 Segera
ATS 2 10 menit
ATS 3 30 menit
ATS 4 60 menit
ATS 5 120 menit
Pemeriksaan Fisik
BB kg TD mmHg Nadi x/menit
TB cm RR x/menit Temp °C
1–3 : P: S:
Nyeri ringan, analgetik oral
4–7 :
Tidak Nyeri Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Q: T:
Nyeri Menggangunggu
Nyeri Berat
8 – 10 :
Nyeri berat, konsul Tim Nyeri R:
Palembang, ...........................................
Perawat
( ................................................ )
Nama dan Paraf Perawat
REV 2/2018 RM 38.1
PENGKAJIAN AWAL MEDIS GAWAT DARURAT
Status Oftalmologis :
Kanan Kiri
Visus Dasar
Kacamata Lama
Refraksi
Tekanan Intra Okular
Schiotz NCT
Funduscopy
OD OS OD OS
Penyulit : .................................................................................................................................................
Terapi / Rencana Tindakan
Kebutuhan Edukasi
Kebutuhan Pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Pengobatan Diet dan Nutrisi Lainnya
Keperawatan Tindakan Medik
Palembang, ...........................................
Dokter
( ................................................ )
Nama dan Paraf Dokter