Lampiran Tata Naskah Baru

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rskmata.sumselprov.go.id
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

NOMOR : TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………
KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN,
Menimbang :a.bahwa…………………… b. bahwa

……………………………… ………………………………
………..… ………………………………
Mengingat :1. Undang – undang ……..

2. Peraturan Pemerintah ..
……………………………………….;
3. Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA
: SELATAN TENTANG
………………………………………………………………………….
KESATU : …………………………………………………………………………
KEDUA : …………………………………………………………………………
KETIGA : …………………………………………………………………………
Ditetapkan di …………………
pada tanggal ………………….
KEPALA RS KHUSUS MATA MASYARAKAT

PROVINSI SUMATERA SELATAN,
dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

NOMOR : TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………

b. bahwa
Menimbang :a.bahwa……………………… …………………………………
………………………………… ……………………………
…..…
Mengingat : 1. Undang – undang ……..;

2. Peraturan Pemerintah ..………………;
3 Dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN

: TENTANG
…………………………………………………………………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
………………………………………………
Pasal 1
(1) ……………………..……………………………………………………………………
(2) …………………..………………………………………………………………………
BAB II
(dan seterusnya)
…………………………………………
Ditetapkan di .…………………
KEPALA RS KHUSUS MATA MASYARAKAT

PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
INSTRUKSI KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

NOMOR : TAHUN
TENTANG
……………………………………………………………………………
Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..
………………………………………….……………………………………………………..
Dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ……………………………………………………..
2. ……………………………………………………..
Untuk : …………………………………………………….
KESATU : …………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………..
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di .…………………
Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

Provinsi Sumatera Selatan,

Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT EDARAN
NOMOR : 445/28/ /
TENTANG
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
Palembang, …………………….


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR : 800/28/ /2017
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
Dengan ini menugaskan, kepada :
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Untuk melaksanakan tugas pada :
Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : ……………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, …………………….

dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan :
1. Yang bersangkutan;
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
Palembang, ………………..
……
Nomor : 445/28/ /2017 Kepada

Sifat :- Yth.Bpk/Ibu……………………….
Lampiran : ..
…………………………………….
Hal : di-
TEMPAT
Dengan hormat,
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………

dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan, Yth :
1. …………………………………………;
2. …………………………………………;
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : 445/28/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini, memberikan kuasa kepada :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Untuk
…………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………………
…..
Palembang,………………………………
Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa
Rp. 10.000,-
Nama dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Pangkat/Gol. Ruang Pembina, IV/a
NIP. …………………………………… NIP. 19800924 200803 2 001
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN
DENGAN
…………………………………………….
TENTANG
………………………………………………………………………..
No. 445 / 28 / /
No. 4SRU/N/HD/ IV /2010
Perjanjian Kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Palembang pada hari….
Tanggal……….. Bulan …………. Tahun …………………… (……………………..),
oleh dan antara :
1. dr. LADY KAVOTINER, Sp.M , Kepala RSKMM Provinsi Sumatera Selatan,
berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor :
1716/KPTS/BKD.II/2019 tanggal 31 Mei 2019 tentang Pengangkatan sebagai
Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan, dalam hal ini
sesuai dengan kewenangannya bertindak untuk dan atas nama RSKMM
Provinsi Sumatera Selatan.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2.
……………………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini
secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK setuju dan
sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama dalam bidang rujukan pelayanan
kesehatan berdasarkan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal ……..
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
Pasal ……..
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK I PIHAK II
Rp. 10.000,-
Nama dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

NIP. …………………………………… NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Palembang, ………………..
……
Nomor : 445/28/ /2017 Kepada :

Sifat : - Yth.Bpk/Ibu……………………….
Lampiran : …….
Hal : Undangan di-
TEMPAT
Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

………………………………………………………………………………
yang akan diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Pembicara : …………………………………………………
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
4.
Palembang,
………………………..
Kepada :
Yth. Bpk/Ibu ……………………………
..
……………………………………..
.
di-
TEMPAT
SURAT PENGANTAR
Nomor : 445/28/ /2017
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan, Yth :
1. ………………….;
2. ………………….;
3. Arsip.
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 800/28/ /2017
Dasar : ……………………………………………………..
…………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………………………………….
2.
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/gol. : ……………………………………………………..
Jabatan : …………………………….……………………….
Untuk
………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
Palembang, ………………………..


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan :
2. Arsip.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/28/ /2017
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini, menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan diatas ………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, atas perhatiannya kami ucapkan terim kasih.


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Tembusan :
1. ………………………..;
2. ………………………..;
4. Arsip.
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
NOMOR : 445/28/ /2017
Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : Kepala RSKMM Provinsi Sumatera Selatan
Lewat : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Perihal : ………………………………………………………
Tembusan : ………………………………………………………
Disposisi :
Dengan Hormat,
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
……………………………………………………………
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Kepala Instalasi/Ruang,
RSKMM Provinsi Sumatera Selatan
Nama
Pangkat/Gol. Ruang
NIP………………………………..
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Yang terhormat : ……………………………………………………..

Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………….
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : 445/28/ /2017
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
Palembang, ………………..…
Nomor : 445/28/ /2017 Kepada

Sifat :- Yth. Bpk/Ibu…………………….….
Lampiran : ..…………………………………
Hal : di-
TEMPAT
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan : …………………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : …………………………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat


Tindak lanjut staf Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
PEMERI
NTAH
PROVIN
SI
SUMAT
ERA
SELATA
N
DINAS
KESEH
ATAN
RUMAH
SAKIT
KHUSUS
MATA
MASYAR
AKAT
PROVINSI
SUMATE
RA
SELATAN
Jln.
Kol. H.
Burlian
KM. 5,5
Palemban
g. Telp &
Fax (0711)
5612838
Email :
rs.matapal
embang@
yahoo.co.i
d Website
:
rskmata.su
mselprov.g
o.id
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
Sifat : -
No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :
Ka.Sub.Bag Tata Usaha Tanggapan dan Saran
Kasi Keperawatan Proses Lebih Lanjut
Kasi Pelayanan Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
……………………………………….
Catatan :


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : .........................................................................
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
Mengetahui,
Pimpinan/Pelaksana Rapat Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat
Nama dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

NIP………………………………. NIP. 19800924 200803 2 001
DINAS KESEHATAN
NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Tempat : …………………………………………………………..
Acara : …………………………………………………………..
Hasil Rapat :
1.
2.
3.
4. Dst…
Ttd Pimpinan Rapat

Jabatan
Nama………………
Pangkat/Gol. Ruang
NIP. .
DINAS KESEHATAN
Kegiatan sidang/rapat
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………


Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
JUDUL SPO
RSKMM No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

PROV. SUMSEL 1/1
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
SPO
Pembina, IV/a
NIP. 19800924 200803 2 001
Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.
1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..
Kebijakan Kepala RSKMM Provinsi Sumatera Selatan dengan

ditetapkannya Surat Keputusan Kepala RSKMM Provinsi Sumatera
Kebijakan
Selatan Nomor ………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
4. ……………………………………………………………………….;
Prosedur 5. ……………………………………………………………………….;
6. ……………………………………………………………………….;
7. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait
4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)

Lampiran Tata Naskah Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Tata Naskah Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Menimbang :a.bahwa…………………… b. bahwa

Mengingat :1. Undang – undang ……..

KEPALA RS KHUSUS MATA MASYARAKAT

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Mengingat : 1. Undang – undang ……..;

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN

KEPALA RS KHUSUS MATA MASYARAKAT

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

INSTRUKSI KEPALA RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT

KEPALA RSKMM PROVINSI SUMATERA SELATAN,

Dalam rangka ………………………….……………………………………………………..

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Untuk melaksanakan tugas pada :

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

Nomor : 445/28/ /2017 Kepada

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Nama dr.LADY KAVOTINER, Sp.M

Nomor : 445/28/ /2017 Kepada :

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Yang terhormat : ……………………………………………………..

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Yang terhormat : ……………………………………………………..

III. Fakta-fakta yang mempengaruhi

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

NOMOR : 445/28/ /2017

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Nomor : 445/28/ /2017 Kepada

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

DISPOSISI PIMPINAN Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Kepala RS. Khusus Mata Masyarakat

dr. LADY KAVOTINER, Sp.M

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN