YAYASAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA KALIMANTAN SELATAN

CABANG BATU AMPAR 1

MADRASAH IBTIDAIYAH NAHDLATUL ULAMA DARUSSALAM
NSM :111263010017 - NPSN : 69976482
Jl. Imam Bonjol RT.05 Desa Durian Bungkuk Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut
Prov. Kalimantan Selatan Kode Pos: 70882
Email : mi.nu.darussalam.durian.bungku@gmail.com Telp: 085704455077

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU MI 2022/2023

No. Pendaftaran : ……………….
(Di isi oleh Panitia PPDB)

(Mohon Di isi dengan huruf besar)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………...
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………………...
5. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………...
6. Anak Ke : ………………………………… Jumlah Saudara : ……………………….
7. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
8. Asal Sekolah (RA/TK) : ……………………………………………………………………………...
9. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
10. Alamat Orang Tua
a. Ayah : Ds. ………………………………..……………. RT. …….. RW. ……….
b. Ibu : Ds. ………………………………..……………. RT. …….. RW. ……….
11. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
12. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
13. Agama Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
14. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………...
15. No. Telp/HP/WA : ……………………………………………………………………………...
Tanah Laut, …. ……..……….2022

Panitia PPDB Wali Murid

(…………………………) (…………………………)

Keterngan Lampiran :
- Pas photo 3X4 sebanyak 2 lembar
- Photo copy KK & Akta Kelahiran sebanyak 1 lembar
 YAYASAN MA’ARIF NAHDLATUL ULAMA KALIMANTAN SELATAN
CABANG BATU AMPAR 1
RAUDHATUL ATHFAL NAHDLATUL ULAMA ASSALAM
NSM :101263010011 NPSN : 69963347
Jl. Imam Bonjol RT.05 Desa Durian Bungkuk Kec. Batu Ampar Kab. Tanah Laut
Prov. Kalimantan Selatan Kode Pos: 70882 Telp. 088242560918

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU RA 2022/2023

No. Pendaftaran : ……………….
(Di isi oleh Panitia PPDB)

(Mohon Di isi dengan huruf besar)

1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………...
2. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………………...
5. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………...
6. Anak Ke : ………………………………… Jumlah Saudara : ……………………….
7. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………...
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
9. Alamat Orang Tua
a. Ayah : Ds. ………………………………..……………. RT. …….. RW. ……….
b. Ibu : Ds. ………………………………..……………. RT. …….. RW. ……….
10. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
11. Pendidikan Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
12. Agama Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………………………………...
b. Ibu : ……………………………………………………………………………...
13. Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………...
14. No. Telp/HP/WA : ……………………………………………………………………………...

Tanah Laut, …. ………..…….2022

Panitia PPDB Wali Murid

(…………………………) (…………………………)

Keterngan Lampiran :
- Pas photo 3X4 sebanyak 2 lembar
- Photo copy KK & Akta Kelahiran sebanyak 2 lembar