Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS KUPA KUPA


KECAMATAN TOBELO SELATAN
Website : www.halmaherautarakab.go.id,
https://dinkes.halmaherautarakab.go.id
Email: pkmkupakupa@gmail.com
Jl. Tobelo sofifi KM 13

FORMULIR
BERITA ACARA PENYELASAIAN ADUAN
NOMOR : ..........................

PADA HARI INI,....................................................................................................YANG BERTANDA


TANGAN DI BAWAH INI,
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………
JABATAN : …………………………………………………………………………………………………………………
BERTINDAK ATAS NAMA KEPALA PUSKESMAS KUPA KUPA KECAMATAN TOBELO SELATAN
KABUPATEN HALMAHERA UTARA, SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN :………………………………………………………………………………………………………………….
BERTINDAK DAN ATAS NAMA “........................................................” PENGGUNA LAYANAN
PADA PUSKESMAS KUPA KUPA ……………………………………………., SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK
KEDUA,
DENGAN INI MENETUJUI PROSES PENYELESAIAN ADUAN YANG DILAKUKAN PIHAK
PERTAMA DENGAN MENGIKUTI PROSEDUR YANG TELAH DI TETAPKAN. BERIKUT POINT –
POINT YANG DISETUJUI,
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DEMIKIAN BAP DIBUAT UNTUK DIKETAHUI SECARA BERSAMA,


PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………………………………… ………………………………………………
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS KUPA KUPA

Ns. Jetty Y. Kemur, S.Kep


Penata Tk. I III/d
NIP. 19810125200501 2016

Anda mungkin juga menyukai