YAYASAN AL-MUHAJIRIN MANUKAN MULYO

RW. 02 KELURAHAN MANUKAN KULON KECAMATAN TANDES, SURABAYA

( SK Menkumham RI No : AHU-0022067.AH.01.04. Tahun 2016 )
Bank Mandiri no. Rek : 141-1539529-6 an. Yayasan Al-Muhajirin Manukan Mulyo

KetuaYayasan : Jl. Manukan Tengah Blok 8G/02, Sby (031) 7405033 Sekretariat: Jln. Manukan Mulyo IV / 9D – 28 Sby081578464277
Takmir : Jl. ManukanLoka III Blok 8D/15 ,Sby 081515480222 Bendahara: Jln. Manukan Mulyo IV / 9E – 01 Sby(031) 7414335

FORM PENERIMA MANFAAT

1 DATA ANAK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
NIK (KARTU KELUARGA) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
L/P : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
STATUS : YATIM/YATIM PIATU/ DHUAFA *) coret yg tidak perlu
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
2 AKADEMIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
JENJANG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
KELAS : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
RATA2 RAPORT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
TELP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
3 ORANG TUA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
NAMA AYAH : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
TEMPAT/ TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
NAMA IBU : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
PEKERJAAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
TELP : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
4 REKENING : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
BANK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
NAMA PEMILIK
: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
REKENING
NO. REKENING : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Surabaya, …………………………………….
Yang mengajukan,

…………………………………………………..
Nama & tanda tangan
 YAYASAN AL-MUHAJIRIN MANUKAN MULYO
RW. 02 KELURAHAN MANUKAN KULON KECAMATAN TANDES, SURABAYA
( SK Menkumham RI No : AHU-0022067.AH.01.04. Tahun 2016 )
Bank Mandiri no. Rek : 141-1539529-6 an. Yayasan Al-Muhajirin Manukan Mulyo

KetuaYayasan : Jl. Manukan Tengah Blok 8G/02, Sby (031) 7405033 Sekretariat: Jln. Manukan Mulyo IV / 9D – 28 Sby081578464277
Takmir : Jl. ManukanLoka III Blok 8D/15 ,Sby 081515480222 Bendahara: Jln. Manukan Mulyo IV / 9E – 01 Sby(031) 7414335

Nomor : 021/YALM/XI/2018
Lampiran : -
Hal : Permohonan data anak yatim

KepadaYkh. : Bapak/Ibu Ketua RT 01 sd RT 07

Rukun Warga 02 Manukan Kulon
di
Surabaya 60185

Assalaamu’alaikum Warahmatullahi wabarakatuhu

Diberitahukan dengan hormat bahwa berdasarkan hasil rapat pengurus Yayasan “Al-
Muhajirin” RW.02 Kelurahan Manukan Kulon pada hari Ahad 28 Oktober 2018, akan diadakan
peringatan Maulid Nabi Muhammad saw pada hari Senin/ 19 November 2018 berupa
pengajian dan pemberian santunan untuk 35 anak yatim.

Terkait dengan hal tersebut, kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu selaku ketua Rukun
Tetangga untuk mengajukan 5 (lima) anak yatim yang ada di wilayah RT masing-masing dan
menyerahkan datanya ke takmir masjid paling lambat pada hari Sabtu, 17 November 2018.

Demikian atas perhatian dan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi wabarakatuhu

Surabaya, 10 November 2018

Ketua Umum Takmir Masjid

H. Muhaimin Drs. H. Qomari

Mengetahui :
Ketua RW 02 Manukan Kulon

H. Hartono