SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing penduduk RT …., RW …., Kelurahan
……………………………, Kecamatan ……………………………, Kota……………………………

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atas rencana didirikannya usaha:

Nama Perusahaan : PT. PELANGI INDOGENOUS NUSANTARA RAYA

Bergerak dibidang : TRAVEL DAN PARIWISATA
Alamat : JL. SULAKSANA III NO. 2 BANDUNG
Penanggung Jawab : EFFENDY HARSIAWAN

yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat pemilik usaha tersebut diatas, dapat
menjamin :

1. Keamanan
2. Ketertiban
3. Kesehatan / Kebersihan

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum, dan pernyataan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa karena tekanan/paksaan oleh dan siapapun.

Bandung, ……………………………

PARA TETANGGA BATAS TANDA TANGAN

1. …………………………… Sebelah Utara ……………………………
2. …………………………… Sebelah Selatan ……………………………
3. …………………………… Sebelah Barat ……………………………
4. …………………………… Sebelah Timur ……………………………

MENGETAHUI,
Ketua RT ….. Ketua RW …..

(……………………………) (……………………………)