FORMULIR HOME VISIT

NAMA : Tn.Sadikun
NOMOR PESERTA : 0003207101545
ALAMAT PESERTA : Desa Juntikedokan RT 5 RW 5
NO. TELEPON/HP : 089603841498
DIAGNOSA : TB RO
ALASAN HOME VISIT : Investigasi Kontak Serumah
KEGIATAN / PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

1.MEMPERKENALKAN DIRI

2.MENJELASKAN TUJUAN

3.MENGOBSERVASI PASIEN YANG BERKAITAN DENGAN ASKEP

4.MELENGKAPI DATA HASIL PENGKAJIAN DASAR PASIEN

5.MEMBUAT RENCANA PELAYANAN ASKEP

6.MENGIMPLEMENTASIKAN ATAU MELAKUKAN PERAWATAN LANGSUNG

SESUAI DENGAN RENCANA PELAYANAN ASKEP

7.MENDISKUSIKSAN TENTANG PENYAKIT, TANDA DAN GEJALA SERTA

PENANGANANNYA

8.MENDISKUSIKAN RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK SEGERA KONTROL

KE PUSKESMAS

TANDA TANGAN PETUGAS INDRAMAYU, 3 Juni 2023

TANDA TANGAN PESERTA,

Susanti
NIP:199103282015022002
 LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
1. Waktu kunjungan : 3 Juni 2023
2. Lokasi : Desa Juntikedokan RT 5 RW 5
3. Individu bermasalah : Sadikun
4. Jenis kasus Risti : TB RO
5. Nama Kepala Keluarga : Tn. Sadikun
6. Kunjungan Pembinaan : KM 1
7. Pelaksana : Susanti
8. Asuhan Keperawatan :
a. Diagnosa Keperawatan :
1. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
ketidakmampuan mengenali masalah kesehatan
b. Intervensi
1. Beri penjelasan pengertian TBC, penyebab dan cara penularan serta
pencegahannya kepada klien dan keluarga
2. Anjurkan pada klien untuk rutin meminum obat TBC dan tepat waktu dalam
pengambilan obat
3. Anjuran kepada keluarga agar selalu memberi dukungan pada proses
perawatan klien
c. Implementasi :
1. Menjelasan pengertian TBC, penyebab dan cara penularan serta
pencegahannya kepada klien dan keluarga
2. Menganjurkan pada klien untuk rutin meminum obat TBC dan tepat waktu dalam
pengambilan obat
3. Menganjurkan kepada keluarga agar selalu memberi dukungan pada proses
perawatan klien
d. Evaluasi :
S : Klien dan keluarga mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat
O : Klien dan keluarga dapat menjelaskan kembali dengan benar
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Kunjungan ulang 2 minggu kemudian
Indramayu, 3 Juni 2023
Pelaksana Kegiatan,

Susanti
NIP. 199103282015022002
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes Puskesmas Juntinyuat No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Susanti Tanggal Pengkajian 3 Juni 2023
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Sadikun Bahasa sehari-hari Jawa
Alamat Rumah & Telp Desa Juntikedokan RT 5 Rw 5 Jarak yankes terdekat 2,4 km
Agama & Suku Islam/Jawa Alat Transportasi Motor
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status Alat
N Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV (TD, N, S,
Nama Umur JK Suku Imunisasi Bantu/
o KK Terakhir Saat Ini BB, BMI) P)
Dasar Protesa
1 Sadikun Kepala 51 L Jawa SD Buruh TB:164 cm TD:90/60 Tidak Tidak
Keluarga BB: 48,5kg mmHg diketahui ada
BMI: 20,64 N:80x/menit
(ideal) S:36oC
P:20x/menit

2 Carinih Istri 45 P Jawa SD IRT TB:152 cm TD:120/80 Tidak Tidak

BB: 60 kg mmhg diketahui ada
BMI: 25,97 N:80x/menit
(lebih) S:36oC
P:20x/menit

3 Sendi Anak 11 L Jawa SD Pelajar TB: 80 cm TD:100/70 Tidak Tidak

BB :12 kg mmhg diketahui ada
BMI :18,75 N:90x/menit
(gizi Kurang) S:36,3oC
P:20x/menit
LANJUTAN
N Status Kesehatan Analisis Masalah Kesehatan
Nama Penampilan Umum Riwayat Penyakit/ Alergi
o Saat ini INDIVIDU
1 Sadikun Baik TB RO Tidak ada -
2 Carinih Baik Sehat Tidak ada -
3 Sendi Baik Sehat Tidak ada

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
.................................................................................................................. Ya/
.................................................................................................................. Tidak* ..................................................................................................................
..................................................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
 Ventilasi : Ya/
Cukup/Kurang*........................................................................................... Tidak* ..................................................................................................................
....................................................................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
.................................................................................................................... Ya/
Pencahayaan Rumah : Tidak* ...................................................................................................................
Baik/ Tidak* .............................................................................................. Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
.................................................................................................................. Ya/
.................................................................................................................. Tidak* ...................................................................................................................
 Saluran Buang Limbah : Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik /Cukup/Kurang*................................................................................ Ya/
................................................................................................................. Tidak* ..................................................................................................................
Sumber Air Bersih : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sehat/Tidak Sehat*.................................................................................... Ya/
.................................................................................................................. Tidak* ..................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/Tidak* ………………….............................................................................. Ya/
.................................................................................................................. Tidak* ...................................................................................................................
 Tempat Sampah:  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/Tidak*……………………............................................................................ Ya/
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga Tidak* ..................................................................................................................
8m2/orang : Ya/Tidak*………………............................................................  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
Ya/
Tidak* ...................................................................................................................
Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* ..................................................................................................................
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak* ..................................................................................................................
Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
 Tidak* ........................................................
Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan .................................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ..................................................................................................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................................................................................
5.
HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :
Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :
Penjelasan cara menilai Tingkat Kemandirian Keluarga terlampir.
Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn.Sadikun Diagnosa Medik :TB RO
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :RS Gunung Jati
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 90/60 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : 36,3 C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 90 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran : Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
  Stomatitis  Warna ...................
 Riwayat obat pencahar .........
 Maag
 Konsistensi ..........
Diet Khusus: Tidak/Ya*................
 Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
kelemahan/kelumpuhan Kulit
(kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
sebagian/tergantung*
 Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
 Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Bantuan obat, …………………………………………..………………

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan ketidakmampuan mengenali masalah kesehatan

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN PERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Juntinyuat No. Register 000-3641

Nama Perawat yang mengkaji Susanti Nama Penanggungjawab/KK Tn. Sadikun
Nama Individu/Keluarga/ Tn.Sadikun Alamat Desa Juntikedokan RT 5
Kelompok RW 5
Penyakit/ Masalah Kesehatan TB RO
 Tgl / No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
3 Juni Kurangnya Setelah dilakukan
2023 pengetahuan tentang tindakan keperawatan
1. proses penyakit selama 4 x kunjungan
berhubungan dengan diharapkan pasien
ketidakmampuan mengetahui proses
mengenali masalah penyakit, dengan
kesehatan kriteria :
1. klien dan keluarga
dapat menjelaskan
Kembali pengertian
penyakit TB
2. Klien dan keluarga
dapat menyebutkan
penyebab penyakit TB
dengan benar
3. Klien dan keluarga
dapat menjelaskan
Kembali cara penularan
penyakit TB dengan
benar
4. Klien dan keluarga
dapat menjelaskan
kembali upaya
pencegahan penyakit
TB
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PERAWATAN
Fasilitas Yankes Puskesmas Juntinyuat No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Susanti Nama Penanggungjawab/KK
Nama Individu/Keluarga/ Tn.Sadikun Alamat
Rencana Tindakan
1. Jelaskankan pengertian penyakit
TB kepada klien dan keluarga
2. Sebutkan penyebab penyakit TB
kepada Klien dan keluarga
3. Jelaskan cara penularan penyakit
TB kepada Klien dan keluarga
4. Jelaskan upaya pencegahan
penyakit TB kepada klien dan
keluarga
5. Anjurkan klien untuk minum obat
TB secara rutin dan tepat waktu dalam
pengambilan obat TB di Puskesmas
6. Anjurkan kepada keluarga untuk
selalu memberi dukungan pada proses
perawatan klien
000-3641
Tn. Sadikun
Desa Juntikedokan RT 5
Kelompok RW 5
Penyakit/ Masalah Kesehatan TB RO

Ttd
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Perawat
3 Juni 2023 Kurangnya 1. Menjelaskankan S: Klien dan keluarga
1. pengetahuan tentang pengertian penyakit TB mengatakan mengerti
proses penyakit kepada klien dan dengan penjelasan
berhubungan dengan keluarga perawat
ketidakmampuan 2. Menyebutkan O: Klien dan keluarga
mengenali masalah penyebab penyakit TB hanya dapat
kesehatan kepada Klien dan menjelaskan Sebagian
keluarga dengan benar
3. Menelaskan cara A: masalah teratasi
penularan penyakit TB sebagian
kepada Klien dan P : kunjungan ulang 2
keluarga minggu kemudian
4. Menjelaskan upaya
pencegahan penyakit TB
kepada klien dan
keluarga
5. Mengnjurkan klien
untuk minum obat TB
secara rutin dan tepat
waktu dalam
pengambilan obat TB di
Puskesmas
6. Menganjurkan kepada
keluarga untuk selalu
memberi dukungan pada
proses perawatan klien

10 Juni Kurangnya 1. Menjelaskankan S: Klien dan keluarga

2023 pengetahuan tentang pengertian penyakit TB mengatakan mengerti
1 proses penyakit kepada klien dan dengan penjelasan
berhubungan dengan keluarga perawat
ketidakmampuan 2. Menyebutkan O: Klien dan keluarga
mengenali masalah penyebab penyakit TB dapat menjelaskan
kesehatan kepada Klien dan dengan benar
keluarga A: masalah teratasi
3. Menelaskan cara sebagian
penularan penyakit TB P : kunjungan ulang 2
kepada Klien dan minggu kemudian
keluarga
4. Menjelaskan upaya
pencegahan penyakit TB
kepada klien dan
keluarga
5. Menganjurkan klien
untuk minum obat TB
secara rutin dan tepat
waktu dalam
pengambilan obat TB di
Puskesmas
6. Menganjurkan kepada
keluarga untuk selalu
memberi dukungan pada
proses perawatan klien