HASIL PEMANTAUAN JENTIK BERKALA

DESA/KELURAHAN :
RT/RW :
BULAN :

HASIL PEMERIKSAAN I HASIL PEMERIKSAAN II

NO NAMA KK BEBAS ADAJENTIK BEBAS ADA JENTIK
KET
JENTIK DIKURAS ABATE JENTIK DIKURAS ABATE

Petugas Pelaksana
 ABSENSI PEMERIKSAAN JENTIK DI RUMAH SISWA
SD :
KELAS :

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
 TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50