KLINIK AMBAR SUBUR

No. : 503/12/Dinkes/OKP-DTP/2017

Jl. Raya Gemalapik No. 82, Kp. Pasir Konci Rt.15/06, Ds. Pasir Sari,
Kec. Cikarang Selatan – Bekasi 17550
Telp. 021-89915304 / 081386621701. e_mail: ambarsubur.family@yahoo.com

SURAT RUJUKAN PASIEN

UNTUK UGD/RAWAT JALAN/RAWAT INAP

Kepada,
Yth. Dr. ............................................
...........................................................
...........................................................

Dengan hormat,
Mohon pengobatan dan perawatan jalan selanjutnya:
Nama : .....................................................................................................................
Umur : ........................... Bulan / Tahun * (coret yang tidak perlu)
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Diagnosa Medis Sementara : ...............................................................................................
Untuk sementara telah diberikan : ...............................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Cikarang, ........................................................
Mengetahui:
Pimpinan ........................................................ Pingiriman,

(......................................) (......................................)

Keterangan:
- Lembar 1 (asli) : Untuk Klinik Ambar Subur
- Lembar 2 : Untuk Dokter / Perusahaan yang mengirim