26-06-2022 ~13:16:30 - 182.1.230.

133

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU

JALUR SBMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2022

NAMA : ANDIKA PRATAMA

NOMOR PESERTA : 122171050731

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

FAKULTAS : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

STATUS PEMBIAYAAN : CALON PENERIMA PEMBIAYAAN KIP-K

DATA PRIBADI

TEMPAT LAHIR : SINDANG MARGA

TANGGAL LAHIR : 08 FEBRUARI 2004
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TINGGI BADAN (CM) : 169 CM
GOLONGAN DARAH :

: PERTAMINA DUSUN 1 DESA SPANTAN JAYA

ALAMAT LENGKAP
RT.00, RW.00, KEC. PENUKAL
RUMAH ORANG TUA/WALI
PROP. SUMATERA SELATAN

PENYAKIT YANG PERNAH :

DIALAMI
AGAMA : ISLAM
ANAK NOMOR KE- : 1 dari 2 orang bersaudara
KEWARGANEGARAAN : INDONESIA ASLI
MENGUSULKAN ASRAMA : YA
NOMOR TELEPON / HP : 085378668393
STATUS : BELUM KAWIN

DATA PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR : SDN 11 PENUKAL, KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2016

SLTP : SMPN 2 PENUKAL, KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR, SUMATERA SELATAN
TAHUN LULUS: 2019

SLTA : SMKN 1 PENUKAL, KABUPATEN MUARA ENIM, SUMATERA SELATAN

JURUSAN: TEKNIK BISNIS SEPEDA MOTOR, TAHUN LULUS: 2022
PENGALAMAN ORGANISASI

ORGANISASI INTRA SEKOLAH : OSIS

TAHUN: 2021, JABATAN: HUMAS

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH : PASKIBRA

TAHUN: 2021, JABATAN: ANGGOTA

LATAR BELAKANG KELUARGA

SUMBER PENDANAAN KULIAH : Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG : Masih Hidup

NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI : ALPAJAR
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : Petani
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Petani
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Kebun karet

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI : 500.000,00

PERBULAN (RP.)

KEBERADAAN IBU KANDUNG : Masih Hidup

NAMA IBU / WALI PEREMPUAN : WIDA ASTUTI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN : Petani
(YANG MENDANAI KULIAH) SEBAGAI: Petani
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Kebun karet

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 500.000,00

PERBULAN (RP.)

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA : 2 Orang

KEPEMILIKAN RUMAH : Rumah Sangat Sederhana Pribadi (Nilai di bawah 50 Juta)
KEPEMILIKAN KENDARAAN : Memiliki 2 (Dua) Sepeda Motor Pribadi
SEKOLAH : Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
LISTRIK : VA 450 (Atau Menumpang Sambungan/Tidak Memiliki Sambungan Listrik)

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA YANG SAYA
ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Calon Mahasiswa

(.......................................................) (.......................................................)
26-06-2022 ~13:16:30 - 182.1.230.133

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ANDIKA PRATAMA

Tempat dan tanggal lahir : SINDANG MARGA, 08 Februari 2004
NIK : 1603050802040006
Nomor Peserta SBMPTN : 122171050731

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2022.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN / PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

Menyatakan bahwa:

1. Mengisi biodata dan data akademik secara jujur dan benar.

2. Jika data yang saya isikan tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Universitas Sriwijaya
termasuk pembatalan kelulusan.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, Juni 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 10000

(..................................................) (..................................................)
26-06-2022 ~13:16:30 - 182.1.230.133

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ANDIKA PRATAMA

Tempat dan tanggal lahir : SINDANG MARGA, 08 Februari 2004
NIK : 1603050802040006
Nomor Peserta SBMPTN : 122171050731

Adalah calon mahasiswa Universitas Sriwijaya yang mendaftar melalui jalur SBMPTN Universitas Sriwijaya Tahun 2022.

Fakultas/Program Studi : FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN / PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

Menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dan menjadi mahasiswa Universitas Sriwijaya, saya bersedia untuk:

1. Pada tahun pertama untuk tidak memarkirkan kendaraan roda empat yang saya gunakan disemua tempat parkir di
lingkungan Universitas Sriwijaya Kampus Bukit Besar Palembang, dan jika saya ke kampus diantar menggunakan
kendaraan roda empat, maka saya hanya diturunkan (drop-off) saja.
2. Mematuhi Keputusan Rektor Universitas Sriwijaya Nomor: 0252/UN9/DT.Kep/2014 tentang Manajemen Lalu Lintas, Rekayasa
Lalu Lintas dan Penyelenggaraan Fasilitas Parkir Kendaraan Bermotor Untuk Dosen, Tenaga Kependidikan, Mahasiswa, dan
Tamu di Kampus Bukit Besar Palembang.
3. Bersedia untuk kuliah di Kampus Indralaya, dan akan berusaha sendiri mencari alat transportasi menuju Kampus Indralaya
serta tidak menuntut pihak universitas untuk menyediakan alat transportasi dari/ke Kampus Indralaya.

Demikian pernyataan ini saya buat dan tanda tangani secara sadar dan akan saya laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Saya bersedia untuk menerima dan melaksanakan semua sanksi yang dikenakan kepada saya apabila saya melanggar pernyataan
ini.

Mengetahui dan Menyetujui: Palembang, Juni 2022

Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs, Saya yang menyatakan,

Meterai Rp. 10000

(..................................................) (..................................................)
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG HARUS DIKIRIM
IDENTITAS
NAMA : ANDIKA PRATAMA
TANGGAL LAHIR : 08 FEBRUARI 2004
NO. PENDAFTARAN : 122171050731
ASAL SEKOLAH : SMKN 1 PENUKAL
KABUPATEN MUARA ENIM
SUMATERA SELATAN
FAKULTAS : FKIP
PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN TEKNIK MESIN

NO. Dokumen yang dikirim

1. Kartu Peserta SBMPTN 2022.
2. Printout Formulir Pengisian Biodata yang sudah ditandatangani.
3. Surat Pernyataan.
4. Fotokopi kartu pelajar atau kartu identitas lainnya.
5. Surat Keterangan besaran SPP, Iuran Komite Sekolah, dan lainnya dari sekolah asal.
6. Slip Gaji/Surat Pernyataan/Keterangan Penghasilan.
7. Fotokopi bukti bayar rekening listrik. (Jika tersedia)
8. Fotokopi bukti bayar Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). (Jika tersedia)
9. Foto rumah (tampak depan, ruang tamu, dapur).

Tempel pada alamat pengiriman amplop:

Kepada:
Panitia SBMPTN Universitas Sriwijaya

Sekretariat Panitia SBMPTN Universitas Sriwijaya,

Gedung Graha Sriwijaya, Lt. 1, Kampus Unsri Bukit Besar.
Jl. Srijayanegara, Bukit Besar, Kec.Ilir Barat I
Palembang, Sumatera Selatan 30139

Tempel di pojok kiri atas amplop:

006

NAMA: ANDIKA PRATAMA

NOMOR PESERTA: 122171050731
PROGRAM STUDI: PENDIDIKAN TEKNIK MESIN