SURAT PERNYATAAN CALON MAHASANTRI/AH

MA’HAD AL-JAMI’AH IAIN PADANGSIDIMPUAN

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

‫بسم ﷲ الرحمن الرحيم‬

Dengan Rahmat Allah SWT, saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan:

I. IDENTITAS MAHASANTRI/AH

Nama :
No Pendaftaran :
Prodi/ Jurusan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

II. KESEDIAAN MUKIM DI MA’HAD

1. Bersedia tinggal di Ma’had selama 2 (dua) Semester
2. Bersedia tidak meninggalkan Ma’had selama 2 (dua) bulan awal perkuliahan semester I dan
1 (satu) bulan awal semester II (dua)
3. Bersedia tinggal di Ma’had yang ditentukan oleh IAIN Padangsidimpuan
4. Bersedia menerima sarana dan prasarana Ma’had yang tersedia
5. Bersedia tidak keluar masuk Ma’had pada hari efektif belajar
6. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan oleh pembimbing Ma’had.

III. KESEDIAAN MELAKSANAKAN KEWAJIBAN DI MA’HAD.

1. Bersedia membayar kewajiban Ma’had yang ditetapkan IAIN Padangsidimpuan
2. Bersedia membayar uang makan yang diorganisir kantin kampus IAIN Padangsidimpuan
setiap bulannya.

IV. KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN, PERATURAN DAN DISIPLIN BELAJAR DI MA’HAD

1. Bersedia mengikuti shalat berjama’ah di Ma’had
2. Bersedia mengikuti ta’lim Al-Qur’an di Ma’had
3. Bersedia mengikuti ta’lim Al-Lughah di Ma’had
4. Bersedia mengikuti pembinaan akhlak dan moral
5. Bersedia tidak mengikuti kegiatan organisasi ekstra/intra kampus selama menjadi Mahasantri
6. Bersedia tidak melanggar Kode Etik Mahasiswa IAIN Padangsidimpuan
7. Bersedia tidak menggunakan dan tidak terbukti Narkoba dan obat terlarang lainnya
8. Bersedia menyampaikan aspirasi melalui tahapan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
ditetapkan oleh IAIN Padangsidimpuan dan tidak melalui demonstrasi menyampaikan
pendapat ditempat umum
9. Bersedia mengikuti kegiatan Ma’had Al-Jami’ah IAIN Padangsidimpuan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan
10. Bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh Ma’had Al-Jami’ah IAIN
Padangsidimpuan
11. Bersedia tidak membawa/menggunakan Handphone (HP) berjenis Smartphone selama
menjadi Mahasantri/ah di IAIN Padangsidimpuan dan bersedia menerima sanksi HP tersebut
DISITA.
12. Bersedia tidak membawa/menggunakan barang-barang berharga selama menjadi
Mahasantri/ah di IAIN Padangsidimpuan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila sewaktu-waktu saya melanggar
salah satu pernyataan di atas atau melanggar disiplin yang ditetapkan pada Ma’had Al-Jami’ah IAIN
Padangsidimpuan, maka saya bersedia menerima sanksi diberhentikan dengan hormat maupun
tidak hormat atau sanksi lain yang sesuai dengan aturan yang ditetapkan pada Ma’had Al-Jami’ah
IAIN Padangsidimpuan.

Padangsidimpuan, ………………20.…
Orangtua/Wali Mahasiswa ybs, Yang Menyatakan,

Materai
6000
( …………………………………. ) ( …………………………………. )

1
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA
MA’HAD AL-JAMI’AH
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PADANGSIDIMPUAN
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

‫بسم ﷲ الرحمن الرحيم‬

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ( Orangtua/Wali ):

Nama :
NIK KTP :
Telp/Hp :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah benar Orang Tua/Wali dari Mahasiswa/i:

Nama :
No Pendaftaran :
Prodi/ Jurusan :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan menyerahkan sepenuhnya Mahasiswa/i tersebut di atas untuk mengikuti
Program Pesantren Mahasiswa ( Ma’had Al-Jami’ah ) selama dua (2) Semester di IAIN
Padangsidimpuan dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku dan ditetapkan IAIN
Padangsidimpuan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
pihak manapun.

Padangsidimpuan, ............................20……
Orang Tua / Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,

Materai 6000

_________________________ _________________________