SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI
KEGIATAN PENGENALAN PROGRAM STUDI (PPS)
MAHASISWA BARU 2020

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Telp/ No.Hp :
Alamat :

Menyetakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti program kerja dari Himpunan Mahasiswa Keperawatan

dalam kegiatan Pengenalan Program Studi (PPS) Tahun 2020.

2. Bersedia mengikuti tata tertib dari panitia kegiatan Pengenalan Program Studi
(PPS) Tahun 2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar. Dan jika kemudian hari,
terdapat pernyataan yang tidak benar dari pernyataan tersebut, saya bersedia
menerima segala konsekuensinya.

,.............................

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

............................. Nama Mahasiswa