SURAT KESEDIAAN MENGIKUTI PERKULIAHAN LURING TERBATAS

BAGI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
adalah orang tua dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Program Studi/Departemen :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengijinkan anak kami mengikuti perkuliahan
luring terbatas untuk pada Semester Ganjil 2021/2022 dan saya memenuhi semua persyaratan kesehatan
sebagaimana tercantum dalam huruf A, angka 4, angka 5, dan angka 6, serta huruf C angka 2, angka 3,
dan angka 4 Surat Edaran Rektor UPI Nomor 30 Tahun 2021.
Mata kuliah yang akan diikuti untuk KBM luring terbatas adalah:
Nama Mata Kuliah :
SKS :
Waktu :
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar, tanpa
paksaan dari pihak manapun, dan tidak akan menuntut pihak manapun apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan sekaitan kegiatan pembelajaran luring terbatas ini, serta bersedia menanggung semua resiko
yang mungkin muncul di kemudian hari.

Bandung, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2021
Yang menyatakan,

materai

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
NIP.