SURAT REKOMENDASI

Pengurus Rukun Tetangga Rukun Warga Kelurahan/Desa ,

Kecamatan , Kabupaten/Kota , Provinsi Jawa
Barat memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
:
Pekerjaan :

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar merupakan warga / penduduk kami yang
berdomisili sebagaimana alamat diatas, dan selama menjadi warga kami, yang
bersangkutan telah menunjukkan sebagai pribadi yang baik.

Atas dasar tersebut, maka kami merekomendasikan yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti Program Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan atas kerjasama
Kementerian Ketenagakerjaan RI dengan IM Japan.

Demikian rekomendasi ini dibuat, apabila dikemudian hari ternyata terdapat

ketidaksesuaian, maka kami siap untuk memberikan pembinaan kepada yang bersangkutan.

, 2023
Ketua Rukun Warga , Ketua Rukun Tetangga ,

( ) ( )

Mengetahui :
Lurah / Kepala
,

( )
 SURAT IJIN ORANG TUA / WALI / ISTRI
UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
:

Pekerjaan :
Selaku orang tua / wali / istri dari :
Nama :
Alamat :
:

Pekerjaan :

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan ijin kepada anak / suami / keponakan
kami tersebut diatas untuk mengikuti program pemagangan ke jepang dan akan
memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal
selama mengikuti program pemagangan sejak awal sampai dengan akhir program selesai
3 ( tiga ) / 5 ( lima ) tahun.

Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2023

( )
 SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN MENGIKUTI TEST FISIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tgl lahir :

Alamat :
:

Nomor test :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup dan akan menyiapkan diri untuk mengikuti
test fisik ( sesuai dengan ketentuan ) pada saat seleksi calon peserta Program Pemagangan
ke Jepang yang diselenggarakan oleh Ponpes Manba’ul Ulum ( Ponpes Purwakarta ),
kerjasama antara KEMENAKER RI dengan IM JAPAN. Apabila sebelum, saat dan sesudah
test fisik terjadi sesuatu yang menimpa diri saya, maka saya tidak akan menuntut apapun
terhadap panitia penyelenggara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 2023

Yang membuat pernyataan

 SURAT PENYATAAN BELUM PERNAH MENGIKUTI
PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl lahir :

Alamat :
:

Asal Provinsi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa saya belum pernah mengikuti
Program Pemagangan ke Jepang yang dilaksanakan oleh Kementerian Ketenagakerjaan
RI. Apabila ternyata dikemudian hari terbukti bahwa saya pernah mengikuti Program
Pemagangan ke Jepang, maka saya bersedia menerima sanksi hukum dan aturan yang
berlaku.

, 2023

Yang membuat pernyataan

 SURAT PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/ Tgl lahir :

Agama :

Asal Provinsi :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya mematuhi persyaratan administrasi dan
fisik secara normatif seperti yang telah ditetapkan dalam Program Pemagangan ke Jepang,
yaitu :
1. Persyaratan normatif antara lain meliputi :
a. Tidak cacat fisik
b. Tidak bertato/ memiliki bekas tato
c. Tidak buta warna total/parsial
d. Tidak berkacamata ( minus, plus. Silindris )
e. Tidak memiliki / mengidap penyakit
f. Tidak memiliki tindik atau bekas tindik
g. Tinggi badan minimal 158 cm, berat badan minimal 50 kg
h. Belum pernah mengikuti training di jepang ( dari program manapun )
i. Menyerahkan biaya : uang saku awal, visa dan airport tax.
2. Bilamana saya dinyatakan lulus dalam pemeriksaan medical check-up, saya bersedia
melakukan medical check-up ulang selama mengikuti pelatihan pra pemberangkatan di
daerah / pusat.
3. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan mengikuti pelatihan pra pemberangkatan
ternyata terdapat penyimpangan dari persyaratan fisik dan administrasi tersebut, maka
saya bersedia menerima sanksi dari penyelenggara program ini, antara lain :
a. Dibatalkan kelulusannya mengikuti program pemagangan ke jepang
b. Dikembalikan ke daerah asal dengan biaya sendiri
c. Sanggup menerima segala resiko atau mengganti biaya yang telah dikeluarkan
oleh pihak penyelenggara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, 2023
Mengetahui Yang menyatakan
Orang tua / wali

( ) ( )