SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR

SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Nama Calon Mahasiswa : ...................................................................................................................

Pilihan Program Studi dan besarnya SPI :

Pilihan SPI *)
Pilihan Nama Program Studi
Tingkatan Besarnya SPI

1 I / II / III Rp.

2 I / II / III Rp.

Bersama ini saya menyatakan sanggup dan bersedia untuk membayar Sumbangan Pengembangan Institusi
(SPI) sesuai dengan kategori yang saya pilih, apabila anak saya diterima sebagai mahasiswa baru Politeknik
Negeri Jember jalur Mandiri 2020.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta
saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini dan bersedia dituntut menurut ketentuan
hukum yang berlaku, apabila saya mengingkari surat pernyataan ini.

.........................., ........................... 2020

Yag Menyatakan,
Meterai
6000

..........................................
(Nama Orangtua/Wali)

1)
Lingkari Tingkatan dan tuliskan besarnya SPI yang dipilih