DUMMY/MR.

1/2018

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar
Tlp: 0411-3616336 / 3622523, Fax.: 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/; E-mail: care@rsgm.unhas.ac.id
Perhatian :
* Harap semuapenulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
* Berilah tanda centang pada kotak pilihan yang telah disediakan.

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No Rekam Medis : Golongan Darah : A B AB O

Nama :

Tempat/Tgl Lahir : Umur:

No Induk Kependudukan :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Kewarganegaraan : WNI WNA

Alamat : RT RW

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3

Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Konghucu Lain-lain

Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Wiraswasta Pelajar/Mahasiswa Lain-lain

Status : Belum Kawin Kawin Janda Duda

No. Telepon / HP :

Kelompok Pasien : Umum Mahasiswa Unhas Karyawan/Dosen Unhas

Cara Pembayaran : Asuransi (BPJS/InHealth/Lain-Lain) Umum/Mandiri

Nama Penanggung Jawab :

No. Telepon / HP :

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang diperlukan
dalam upaya kesembuhan/keselamatan jiwa saya serta identitas diri saya telah saya berikan dengan
sebenar-benarnya tanpa ada kebohongan.
Purwokerto, ......-......-...........
Makassar,………………………….

(..........................................)

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas
 DUMMY/MR.2/2018
No
NoRM
RM : :
KEMENTERIANKEMENTERIAN RISE
RISETT,, TEKNOLOGI,TEKNOLOGI,
DA
N
NPENDIDIKAN
D
A PENDIDIKAN TINGGITINGGI
UNIVERSIT AS HASANUDDIN
UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama
Nama :

.....................................................................: .....................................................................
RU MAH SAKIT
RUMAH SAKIT GIGIGIGI
D
A
ND
AM
NU
LU
T
MUL
U
T
Perhatian :
Jl.Jl. Kandea
* Harap semua penulisan dilakukan dengan Kandea
keterbacaan N
No.5
yang o.5,, Makassar
jelas, Makassar
benar dan lengkap. AlamatAlamat : .....................................................................: .
TTelp.elp. (041
(0411)1) 3616336,3616336,Fax
Fax(041
(0411)1) 3635,3635,KodeKodePos:Pos 90156
: 90156
Tanggal lahir Umur : ...............: ...........................Jenis Kelamin :
Jenis
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM Kelamin L P : L
P
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumah
Sakit Gigi dan Mulut Universitas Hasanuddin (RSGM Unhas) telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUA N PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetuju i dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSGM Unhas dan dengan ini
saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSGM Unhas, dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan sik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk radiogra , pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikan (anestesi lokal
selain tindakan bedah mulut) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaa n laboratoriu m atau pemeriksaa n patolog i yang membutuhka n untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh
orang yang merawat saya untuk memeriksa dan/ atau memberitahukan informasi kesehatan
saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.

4. R AH AS I A M E DIS. S aya setuj u RSGM Unhas wajib m enjam in k er ahasian

informasi medis saya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun
penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk
ini.
5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSGM Unhas untuk menjaga privasi dan ke
rahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.

6. BARANG PRIBADI. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak di-
perlukan (seperti perhiasan, elektronik dll) RSGM Unhas dan jika saya membawa
maka RSGM Unhas tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. PENGAJUAN KELUHAN . Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang
adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan
terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai
pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya
wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan RSGM Unhas

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas
 No RM

Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan

saya, saya akan mem beri wewenang kepada RSGM Unhas untuk memberi tagihan dari semua
pelayana n dan tindaka n medis yang diberikan . Tanggunga n asurans i saya mungki n
menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau
tidak ditanggung oleh asuransi, maka RSGM Unhas berwenang memberi tagihan untuk biaya
yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa.

Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut

persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari RSGM Unhas.
Apabil a RSGM Unhas membutuhka n prose s hukum untuk menagi h biay a
pelayanan rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

9. MELALUI DOKUMEN INI. Saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan RSGM U nhas untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk
semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Makassar,.............................

Pasien/Keluarga/
Penanggungjawab Petugas Pemberi Informasi

(...........................................) (...........................................)
 DUMMY/MR.3/2018
No RM :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN Nama : .....................................................................
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No.5, Makassar Alamat : .....................................................................
Telp. (0411) 3616336, Fax (0411) 3635, Kode Pos: 90156
Umur : ............... Jenis Kelamin : L P
Perhatian :
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN :
1. Memperole h informas i mengena i tat a terti b dan peratura n yang berlak u di RSGM Unhas .
2. .Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan sepenuh hati yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperole h pelayana n kesehata n yang bermut u sesua i denga n stand ar profes i dan standa r
prosedur operasional.
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan e sien sehingga terhindar dari kerugian sik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan unit pelayanan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di RSGM Unhas.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar RSGM Unhas.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatka n informas i yang meliputi diagnosi s dan tata cara tindakan medis, tujuan tindaka n
medis, alternati f tindakan , risiko dan komplikas i yang mungkin terjadi, dan prognosi s terhada p
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Pasien berhak menjalani ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak menganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RSGM Unhas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan dan perlakuan RSGM Unhas terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut RSGM Unhas apabila RSGM Unhas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar.
18. Mengeluhkan pelayanan RSGM Unhas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEWAJIBAN PASIEN :
1. Pasien dan keluarga pasien wajib mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku di RSGM Unhas.
2. Pasien dan Keluarga pasien wajib menggunakan fasilitas RSGM Unhas secara bertanggung jawab.
3 Pasien wajib menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas
.lainnya yang bekerja di RSGM Unhas.
4. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan di RSGM Unhas dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
7. Keluarga dapat bekerjasama dengan segenap staf RSGM Unhas dalam mengawasi/ melayani pasien.
8. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan nansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
9. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
10. Pasien dan Keluarga pasien wajib menjaga kebersihan dan ketentraman dengan ketentuan sebagai berikut.
a. Tidak merokok diseluruh area RSGM Unhas
b. Tidak mengotori ruangan dan RSGM Unhas
c. Tidak membuat kegaduhan/keributan.
d. Tidak merusak/menghilangkan barang inventaris milik RSGM Unhas.
e. Tidak membuang sampah sembarangan.
f. Tidak membawa senjata tajam.

Makassar, ...............................
Pasien/Penanggung jawab Pasien, Petugas Pemberi Edukasi

( ........................................... ) ( ........................................... )
tanda tangan dan nama jelas tanda tangan dan nama jelas
Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas
 DUMMY/MR.4/2018

ASESMEN RAWAT JALAN MEDIS

Keluhan Utama.............................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................
 SKALA FLACC (Face, Legs, Activi y, Cry, Consolability)
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Tersenyum/ti ak ada Sering menggetarkan dagu dan
Wajah Terkadang Merin gis/menarik diri
ekspresi khusus mengatupkan rahang
Gerakan normal/
Kaki Tidak tenang/tegang Khaki dibuat menendang/menarik diri
relaksasi
Tidur, posisi normal, Melengkungkan punggung/kaku/
Aktiv tas Gerakan menggeliat, berguling, kaku
mudah bergerak menghentak
Tidak menangis Menangis terus-menerus, terisak,
Menangis (bangun/ti ur) Mengerang, merengek-rengek menjerit
Tenang bila dipeluk, digendong atau
Bersuara normal, tenang Sulit menenangkan
Bersuara diajak bicara
Total Skor :
Skala : 0 = Nyaman, 2 - 3 = Kurang Nyaman, 4 - 6 = Nyeri sedang , 7 - 10 = Nyeri berat
Petunjuk :
*Wong Baker Faces Pain Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak > 3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka.
*Numeric Paint Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak > 8 tahun
*FLACC digunakan pada pasien bayi > 1 tahun - 3 tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau pada anak yang tidak dapat dinilai dengan
menggunkan skala lain

NYERI GIGI
ada tajam spontan setempat berdenyut Elemen
NYERI
tidak tumpul berkala menjalar menetap

PENYEBAB asam manis panas dingin berbaring

LAMA detik menit jam hari

 No RM :
KLINIK PT. REA KALTIM
PLANTATIONS & GROUPS Nama : .....................................................................
Desa Perdana KM.06, Kec. Kembang Janggut
Kab. Kutai Kertanegara, Provinsi Kalimantan Timur Alamat : .....................................................................

Umur : ............... Jenis Kelamin : L P

Perhatian :
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
* Berilah tanda lingkaran pada pilihan yang telah disediakan
* Untuk pengisian odontogram harap menggunakan standar yang telah disediakan di sampul depan.

PEMERIKSAAN ODONTOGRAM
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31
Oklusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan dimana dan berapa lebarnya).......................
Gigi Anomali : Tidak Ada/ Ada: (dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya)..................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas) ............................................................
D : ....... M : ....... F : ....... d : ....... e : ....... f : .......
Jumlah foto yang diambil ........................... (digital/intraoral)*
Jumlah rontgen foto yang diambil ............... (Dental/PA/OPG/Ceph)*

DIPERIKSA OLEH: TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA:

drg......................... .........../........../................ ..........................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas
 DUMMY/MR.6/2018

No RM
No RM : :
KEEM
K MEEN
NTTE
ERRIIA
ANN RISET, TEKNOLO GI,I, DAN PE
PENDID
IDIKAN
TTINGGINGGI
UNINIVE
VERS
RSIT
ITAS
AS HAS
ASA
ANUDD I N N
Nam
a ma
a :

........:..................................................................................................................................
RUM
RU MAH SA
SAKIKIT
T GIGIIGI DAN
DAN
MUL
ULUT
Perhatian : JlJl. Ka nd ndeea No.5, Ma Makassa kassar AAlalamatmat :
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan
........:yang jelas,
........ benar..dan ....
......... lengkap.
... .... ....................................................................................................
Telelpp.. (0
T (04411
11)) 361633
6336
6, Fax (04
(041
11) 3635
635,, K o d e P o s : 9 0 1 5 66
PETA MUKOSA RONGGA MULUT
: .. ...... .... ... Je nis U
Tamur
nggal lahir : . ....... ..........K
..e
..la
...m
.. in : is KelL
Jen amiP n :
KETERANGAN : L P
1. Sudut mulut dextra
2. Mukosa bukal dextra
3. Sudut mulut sinistra
4. Mukosa bukal sinistra
5. Bibir permukaan dalam, atas
6. Bibir permukaan dalam, bawah
7. Mucobucofold rahang atas posterior-dextra
8. Mucobucofold rahang atas anterior
9. Mucobucofold rahang atas posterior-sinistra
10. Mucobucofold rahang bawah posterior-dextra
11. Mucobucofold rahang bawah anterior
12. Mucobucofold rahang bawah posterior-sinistra
13. Gingiva bukalis posterior-dextra rahang atas
14. Gingiva labialis anterior rahang atas
15. Gingiva bukalis posterior-sinistra rahang atas
16. Gingiva bukalis posterior-dextra rahang bawah
17. Gingiva labialis anterior rahang bawah
18. Gingiva bukalis posterior-sinistra rahang bawah
19. Gingiva ligualis posterior-dextra rahang atas
20. Gingiva ligualis anterior rahang atas
21. Gingiva lingualis posterior sinistra rahang atas
22. Gingiva lingualis posterioe dextra rahang bawah
23. Gingiva lingualis anterior rahang bawah
24. Gingiva lingualis posterior sinistra rahang bawah
25. Dasar mulut posterior dextra
26. Dasar mulut anterior
27. Dasar mulut posterior sinistra
28. Ventral lidah dextra
29. Ventral lidah sinistra
30. Lateral dextra lidah
31. Lateral sinistra lidah
32. Anterior/apex lidah
33. 2/3 anterior dorsum lidah dextra
34. 2/3 anterior dorsum lidah sinistra
35. 1/3 posterior lidah
36. Palatum durum dextra
37. Palatum durum sinistra
38. Palatum molle dextra
39. Palatum molle sinistra
40. Arcus palatoglosus dextra
41. Arcus palatoglosus sinisrtra
42. Labium superior
43. Labium Inferior

DESKRIPSI LESI / KELAINAN YANG DITEMUKAN

DIPERIKSA OLEH: TANGGAL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

drg......................... .........../........../................ ..........................................

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas
 DUMMY/MR.7/2018

Ruangan : Halaman ke :
RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERTINGGI
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN TINDAK LANJUT Stempel Nama
CATATAN PERKEMBANGAN danTandaTangan
Tgl/ Instruksi PPA Tanggal
Profesi Mahasiswa
S (Subjective) O (Objective) termasuk pasca
Jam / dokter/ dan jam
A (Assesment) P (Planning) bedah dokter gigi Verifikasi
(tulis nama dan paraf pada akhir catatan) (instruksi ditulis secara DPJP
rinci dan jelas)

Keterangan :
S (Subjektif) : Keluhan Pasien
O (Objektif) : Pemeriksaan dan hasil penunjang lainnya
A (Assesment) : Penilaian terkini
P (Planing) : Rencana tindakan, tindakan dan target yang dicapai
 DUMMY/MR.8/2018

EDUKASI TERINTEGRASI
1 5/6 7
Penerima Edukasi : Jenis Edukasi Meliputi : Evaluasi Respon ;
P = Pasien 1 = Diagnosis 1= Mengerti
K = Keluarga 2 = Tanda, gejala & penyebab penyakit 2 = Mengerti, mengulang
L = Lain-lain 3 = Rencana tindakan medis 3 = Mengerti, mengulang
2 4 = Hasil yang diharapkan mendemonstrasikan
Hambatan : 5 = Alternatif tindakan lain 4 = Tidak mengerti
1 = Emosional & Motivasi ….. 6 = Resiko tindakan
2 = Fisik & Kognitif…. 7 = Resiko bila tidak dilakukan tindakan
3 = Kesiapan menerima edukasi: (siap/rag 8 = Komplikasi yang mungkin terjadi
4 = Nilai-nilai kepercayaan: …. 9 = Prognosis
3 10 = Cara menyikat gigi
Bahasa : 11 = Instruksi post tindakan medis
1 = Indonesia 12 = Penggunaan obat
2 = Asing/Daerah 13 = Efek samping obat
3 = …../Isyarat 14 = Interaksi obat antar obat konfesional, obat bebas serta
4 sumplemen atau makanan
Metode 15 = Keamanan dan efektivitas peralatan medis
1 = Lisan 16 = Diet dan nutrisi
2 = Tulisan 17 = Manajemen nyeri
3 = Visual 18 = Teknik rehabilitasi
4 = Demonstrasi 19 = Cara cuci tangan
1 2 3 4 5 6 7 Nama & Tanda Tangan
Penerima Edukasi

Evaluasi Respon
Jenis Edukasi
Tanggal/Jam

Hambatan

Metode
Bahasa

Pemberi Penerima
ISI EDUKASI KESEHATAN
Edukasi Edukasi

☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
☐ P
☐ K
☐ L
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id,

DUMMY/MR.9/2018

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI PASIEN

No. Rekam Medis :

Nama :
Ruang Rawat/Poliklinik :…………………….. Tgl Lahir/Umur : L/P

Paraf/ Nama Paraf/ Nama

Materi Edukasi Tanggal Evaluasi
Edukator Pasien/ Keluarga
Dokter Spesialis/ dokter umum
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & Sudah Mengerti
gejala, prognosa
.........................................................
Edukasi Ulang

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Hasil pemeriksaan
......................................................... Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Tindakan medis dan Perkiraan hari
rawat Sudah Mengerti

Edukasi Ulang

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi Sudah Mengerti
.........................................................
Edukasi Ulang

Dokter Spesialis/ dokter umum

a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat Sudah Mengerti
c. Jumlah yang diberikan
d. Efek samping obat Edukasi Ulang
e. ...................................................
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id,

DUMMY/MR.10/2018

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI TANDA (√)

1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Pre :
During :
Post :
4 Indikasi Tindakan Pre :
During :
Post :
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti: transfusi
dan perluasan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan TTD Pemberi informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi
(……………………………)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian TTD Penerima informasi
saya beri tanda tangan di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(……………………………)

* Bila pasien tidak kompeten maka yang menandatangani form ini adalah orang tua, pasangan, keluarga terdekat atau wali
pasien, sehat, usia lebih 18+ atau sudah menikah (sesuai kebijakan RS)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , Tgl/Bln/Thn Lahir
Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan*, alamat ,
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan , terhadap saya/
, saya* Bernama ,
Tgl/Bln/Thn Lahir , Jenis Kelamin , laki-laki/perempuan*, RM .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Makassar, 20
Jam :
Yang menyatakan* Dokter Saksi I Saksi II
Pasien / Keluarga

( ) ( ) ( ) ( )
 DUMMY/MR.11/2018

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DIBAWAH ANESTESI LOKAL

JENIS TINDAKAN
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi/pemberi Persetujuan
(hubungan dengan pasien)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1 Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas *Tanda Tangan

secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau

berdiskusi. ( )
*Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien) telah menerima
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf
dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
( )
□Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ,TglLahir tahun,
laki-laki/perempuan alamat , No. Rekam Medik

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan terhadap

Saya/ saya, bernama ,Tgllahir tahun,
laki-laki/perempuan,Alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.

, tanggal , pukul
Yang menyatakan, Dokter Saksi

( ) ( ) ( ) ( )

*) Tanda Tangan dan Nama Jelas

 DUMMY/MR.11a/2018

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp: 0411-3616336 / 3622523, Fax.: 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/; Email: care.rsgm@unhas.ac.id

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS DIBAWAH ANESTESI LOKAL

JENIS TINDAKAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi (Jabatan)
Penerima Informasi/pemberi Persetujuan
(hubungan dengan pasien)
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas *Tanda Tangan

secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau

berdiskusi. ( )
*Tanda Tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien) telah menerima
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf
dikolom kanannya, dan telah memahaminya.
( )
□Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama ,Tgl.Lahir tahun,
laki-laki/perempuan, Alamat , No. Rekam Medik _

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan _terhadap

Saya/ saya, bernama ,Tgl.Lahir tahun,
laki-laki/perempuan, Alamat

Saya memahami PENOLAKAN tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya.

, tanggal , pukul _
Yang menyatakan, Dokter Saksi

( ) ( ) ( ) ( )

*) Tanda Tangan dan Nama Jelas

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Kandea No. 5, Makassar 90156
Tlp : 0411-3616336, Fax. : 0411-3635302, Careline: 0811-4429191
Laman: http://rsgm.unhas.ac.id/, Email: care.rsgm@unhas.ac.id,
DUMMY/MR.10a/2018

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan

Nama Pemberi Informasi

Nama Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran Pre :
During :
Post :
4 Indikasi Tindakan Pre :
During :
Post :
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Hal lain yang akan dilakukan untuk
menyelamatkan pasien seperti: transfusi
dan perluasan tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan TTD Pemberi informasi
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(……………………………)

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian TTD Penerima informasi
yang saya beri Tanda tangan di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(……………………………)

* Bila pasien tidak kompeten maka yang menandatangani form ini adalah orang tua, pasangan, keluarga terdekat atau wali pasien,
sehat, usia lebih 18+ atau sudah menikah (sesuai kebijakan RS)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama , Tgl/Bln/Thn Lahir Jenis
Kelamin : laki-laki/perempuan*, alamat ,
dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya tindakan , terhadap saya/
, saya* Bernama ,
Tgl/Bln/Thn Lahir , Jenis Kelamin , laki-laki/perempuan*, RM .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko
dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Makassar, 20
Jam :
Yang menyatakan* Dokter Saksi I Saksi II
Pasien / Keluarga

( ) ( ) ( ) ( )