KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM

Jln. Gajah Mada No. 100 Mataram Tlp. (0370) 635434 Fax. 635434
website: uinmataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
IPK :
No. WA :
NO. HP :

Desa/Kel.: Kec.:
Alamat Sesuai KTP/KK : Kab./Kota:_
Provinsi:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA DARI
SUMBER/LEMBAGA/INSTANSI/YAYASAN LAINNYA.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia diberhentikan dan mengembalikan dana
beasiswa serta menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti MENERIMA BEASISWA
DARI SUMBER/LEMBAGA/INSTANSI/YAYASAN LAINNYA.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa Cahaya
Pintar Yayasan Baitul Maal PLN (YBM-PLN)
Mengetahui, ................., .......Januari 2022
Dekan/Wakil Dekan Pendaftar,

Materai

(.................................................) (.................................................)

Catatan:
Surat Pernyataan ditempelkan materai
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM
Jln. Gajah Mada No. 100 Mataram Tlp. (0370) 635434 Fax.
635434 website: uinmataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Foto
BERSEDIA AKTIF DI BEASISWA CAHAYA PINTAR (BCP) YBM-PLN
Berwarna

3X4
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
IPK :
No. WA :
NO. HP :

Desa/Kel.: Kec.:
Alamat Sesuai KTP/KK : Kab./Kota:_
Provinsi:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA AKTIF DI BEASISWA CAHAYA PINTAR (BCP)
YBM-PLN
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia diberhentikan dan mengembalikan dana
beasiswa serta menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti TIDAK AKTIF DI
BEASISWA CAHAYA PINTAR (BCP) YBM-PLN
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa Cahaya
Pintar Yayasan Baitul Maal PLN (YBM-PLN)
Mengetahui, ................., .......Januari 2022
Dekan/Wakil Dekan Pendaftar,

Materai

(.................................................) (.................................................)

Catatan:
Surat Pernyataan ditempelkan materai
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan :
Fakultas :
IPK :
No. WA :
NO. HP :

Desa/Kel.: Kec.:
Alamat Sesuai KTP/KK : Kab./Kota:_
Provinsi:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia diberhentikan dan mengembalikan dana
beasiswa serta menerima sanksi apabila dikemudian hari saya terbukti PERNAH MELANGGAR
KODE ETIK MAHASISWA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MATARAM.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa Cahaya
Pintar Yayasan Baitul Maal PLN (YBM-PLN).
Mengetahui, ................., .......Januari 2022
Dekan/Wakil Dekan Pendaftar

(.................................................) (.................................................)

Catatan:
Surat Pernyataan ditempelkan materai