PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGGALANG
Jln. Raya Singgalang Km. 3, Email:pkm.singgalang@gmail.com Kode Pos 27151

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

No.

Yang bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Dengan ini memberikan WEWENANG kepada :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk .............................................................................................................…………………….
............................................................................................................…………………….
............................................................................................................…………………….
............................................................................................................…………………….

Demikian surat pendelegasian wewenang ini di buat dengan penuh tanggung jawab
agar di pergunakan sebagaimana mestinya.

Di tetapakan di : Singgalang
Pada Tanggal :

Yang Memberi Wewenang

NIP ....................................