BERITA ACARA PEMBINAAN GURU/STAF

Pada hari ini..........tanggal........... Bulan ......... tahun ………………., saya (Atasan langsung*) :

Nama : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................

berdasarkan wewenang yang ada pada saya ................. Telah melakukan pembinaan terhadap
Nama : .....................................................................................
NIP : .....................................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Unit Kerja : .....................................................................................

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal .......
angka ....... huruf ...... Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

1.Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan untuk diperiksa?
1. Jawaban:
...……….

2. Pertanyaan:
Kapan saudara menerima panggilan tersebut?
2. Jawaban:
..……….

3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?
3. Jawaban:
...……….

4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
4. Jawaban:
...……….

5. Pertanyaan:
 Contoh.
Berdasarkan daftar hadir dan dokumen lainnya yang ada pada kami Saudara tidak hadir
selama 5 hari kerja tanpa alasan yang sah di bulan Januari 2011, mohon dijelaskan
5. Jawaban:
...……….

PERTANYAAN YANG MENYANGKUT SUBSTANSI PEMERIKSAAN

6.Pertanyaan
..............?
Jawaban
7.Pertanyaan
..............?
Jawaban
8.Pertanyaan
..............?
Jawaban
9.Pertanyaan
..............?
Jawaban
10.dst......

PERTANYAAN PENUTUP
11.Pertanyaan:
Apakah yang Saudara terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal yang
sebenarnya dengan mengingat sumpah/janji Saudara sebagai Pegawai Negeri Sipil?
Jawaban :

 
12.Pertanyaan
Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara tambahkan/sampaikan/ kemukakan?
Jawaban:

13.Pertanyaan
Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak
langsung dalam memberikan jawaban tersebut di atas?
Jawaban: 

14.Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti masih
dipandang perlu?
Jawaban
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, ……………………..

Yang diperiksa Pejabat /Tim Pemeriksa

Nama : 1. N a m a :
NIP : NIP :
Tanda tangan : Tanda tangan :

2. N a m a :
NIP :
Tanda tangan :

3. N a m a :
NIP :
Tanda tangan :