SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Pangkat/Gol. : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................

2. Nama : ................................................................................
NIP : ................................................................................
Pangkat/Gol. : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................

dst.

Sehubungan dengan dikeluarkannya Surat Perintah Tugas Nomor : ............................

Tanggal ............................ tentang ............................, dengan ini menyatakan sesungguhnya
bahwa :
1. Dokumen Surat Pertanggungjawaban (SPJ) yang dilampirkan merupakan dokumen yang riil
sesuai dengan kondisi sebenarnya;
2. Kami bertanggung jawab atas kebenaran pelaksanaan perjalanan dinas tersebut, baik
secara administrasi, fisik, maupun keuangan;
3. Apabila di kemudian hari ditemukan permasalahan dari perjalanan dinas tersebut, kami
bersedia bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bengkulu, ............................ 2019

Atasan Langsung Yang Membuat Pernyataan
1. Nama 1 ......................
2. Nama 2 ......................
Nama dst.
NIP.