- 13 -

11. CONTOH
SURAT PERNYATAAN TENTANG PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG HILANG

SURAT PERNYATAAN TENTANG PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG HILANG

NOMOR :……………………………

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ………………………………………....................
b. N I P : ……………………………………………………...
c. Jabatan : ………………………………………………………
d. Unit Organisasi : ………………………………………………………
e. Nama Instansi : ………………………………………………………

Menerangkan bahwa :
a. Nama : ………………………………………………………
b. NIP : ………………………………………………………
c. Jabatan : ………………………………………………………
d. Unit Organisasi : ………………………………………………………
e. Alamat Rumah : ………………………………………………………

2. Berdasarkan berita acara dari ...……………………… Nomor

………………………...…… tanggal ………………………….* dinyatakan hilang sejak
tanggal ……………………….……………………………………………………..**

3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
`

….……………………………20…….....
.........................................***

…………………………………………...
NIP.

Catatan :
* Tulislah pejabat Kepolisian Negara Republik Indonesia yang berwenang.
** Tulislah tanggal sesuai dengan tanggal yang tercantum dalam berita acara.
*** Tulislah PPK atau pejabat lain yang ditunjuk instansi yang bersangkutan.