KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA LAMPUNG TENGAH

Jl. Muchtar No. 1 Gunung Sugih Lampung Tengah Telp. (0725) 529367-529769

BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH
NOMOR: ...........................................................................

Pada hari ini..................... Tanggal ...................... Bulan........................... Tahun Dua Ribu

Sembilan Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Lapangan, telah
mengadakan verifikasi lapangan terhadap Permohonan Izin Pendirian Madrasah
TSANAWIYAH SWASTA NAASYRUL ‘ULUM berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian
Madrasah Nomor:...................................... Tanggal.......................................... yang diajukan oleh:

Nama Penyelenggara : YAYASAN NASYRUL ‘ULUM

Alamat Penyelenggara : RT/RW 028/014 Dusun VII Desa Tempuran Kecamatan
Trimurjo Kabupaten Lampung Tengah
Akte Notaris : Hi. Sri Mulyono Herlambang, S.H., M.H
Pengesahan Akte Notaris : AHU-0015162.AH.01.04 Tahun 2017

1. Kegiatan verifikasi lapangan bertujuan untuk melihat sejauh mana pemenuhan persyaratan
administratif, teknis, dan kelayakan yang diajukan telah sesuai dengan kondisi faktual di
lapangan dalam rangka penilaian kelayakan usulan pendirian satuan pendidikan madrasah.
2. Kegiatan verifikasi lapangan ini dilaksanakan selama 1 (satu) hari pada tanggal
...................................
3. Adapun hasil verifikasi lapangan tersebut adalah sebagai berikut:
a. Hasil verifikasi lapangan terhadap pemenuhan persyaratan administratif, teknis, dan
kelayakan permohonan izin oprasional pendirian madrasah dinyatakan TELAH / BELUM
*) sesuai dengan kondisi faktual di lapangan;
b. Hasil verifikasi lapangan menunjukkan bahwa permohonan izin oprasioanal pendirian
madrasah yangg diajukan oleh YAYASAN NASYRUL ‘ULUM dinilai TELAH /
BELUM *) layak dan memenuhi persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan yang
telah ditetapkan;
c. Hasil lengkap verifikasi lapangan permohonan izin operasional pendirian madrasah
sebagaimana tercantum dalam berita acara ini.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagai
pertimbangan untuk pemberian izin pendirian madrasah.

Tim Verifikasi Lapangan,

1. ................................................. (Kasi Pendidikan Madrasah) .................................

2. ................................................. (Pengawas Madrasah) .................................

3. ................................................. (Pelaksana) .................................