KOP

RAHASIA

KEPUTUSAN...........(PEJABAT YANG BERWENANG)

NOMOR : 200

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA SUBBID./KABID/KABAN …….

Membaca : 1. Laporan dari ……. tanggal ……… tentang pelanggaran disiplin yang
dilakukan oleh Sdr. …… NIP. ………….. tanggal ………..
2. …………………….
3. Hasil pemeriksaan tanggal ….

Menimbang : a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr. ………. telah melakukan
perbuatan berupa …………………
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal 3
angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
c. …………………………
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman disiplin yang
setimpal dengan pelanggaran disiplin yang dilakukannya;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf
b, huruf c dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan
Hukuman Disiplin Teguran Lisan..

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 1999 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1822);
2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian
(Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 43
Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3890);
3. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri
Sipil;
5. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun 2010 tentang
Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri Sipil;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman disiplin berupa Teguran Lisan kepada :
Nama : ……..……………………….
NIP : ……..……………………….
Pangkat/Gol. : ……..……………………….
Jabatan : ……..……………………….
Unit Kerja : ……..……………………….
 Karena yang bersangkutan pada tangagl ………… telah melakukan perbuatan
yang melanggar ketentuan pasal 3 angka 11 Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di M a n a d o
Pada tanggal Januari 2011

PEJABAT YANG MENJATUHKAN

HUKUMAN DISIPLIN

Tembusan :
1.
2.
3.
4 Kepada yang bersangkutan.