RAHASIA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Jika yang bersangkutan memenuhi panggilan I atau II)

Pada hari ini......tanggal......bulan .....tahun dua ribu sebelas, saya/Tim Pemeriksa *) :

a. Nama : .................................................
b. NIP : ...............................................
c. Pangkat/Golongan Ruang : ...............................................
d. Jabatan : ...............................................
e. Kedudukan : Atasan Langsung

berdasarkan wewenang yang ada pada saya sesuai Pasal 23 dan Pasal 24 PP 53 Tahun 2010 Telah
melakukan pemeriksaan terhadap

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Unit Kerja : ....................................................

karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan

Pasal.......angka.......huruf...... Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010

PERTANYAAN PEMBUKA

1. Pertanyaan :
Apakah Saudara telah menerima surat panggilan Nomor ..... Tanggal .... untuk diperiksa?
1. Jawaban:
...……….
2. Pertanyaan:
Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut?
2. Jawaban:
..……….
3. Pertanyaan:
Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa?
3. Jawaban:
...……….
4. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujur-jujurnya?
4. Jawaban:
...……….
5. Pertanyaan:
Sebutkanlah riwayat pekerjaan Saudara Sejak diangkat sebagai CPNS sampai dengan saat ini ?
5. Jawaban:
...……….
6. Pertanyaan:
...……….
6. Jawaban
…………
7. Pertanyaan:
...……….
7. Jawaban
........
8. Dst.......

PERTANYAAN PENUTUP

9. Apakah yang Saudara terangkan dan atau kemukakan dalam pemeriksaan ini adalah hal yang
sebenarnya dengan mengingat
sumpah/janji Saudara sebagai Pegawai Negeri Sipil dan atau sebagai pejabat?
9. Jawaban:
.............
10. Pertanyaan:
Apakah masih ada hal-hal yang perlu Saudara tambahkan/sampaikan/kemukakan?
10. Jawaban:
………...
11. Pertanyaan:
Apakah selama pemeriksaan Saudara merasa ditekan/dipaksa, baik langsung maupun tidak
langsung dalam memberikan
jawaban tersebut di atas?
11. Jawaban:
……..…..
12. Pertanyaan:
Apakah Saudara bersedia untuk diperiksa kembali pada kesempatan lain apabila nanti masih
dipandang perlu?
12. Jawaban:
…………...

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

....................,....................
Yang diperiksa: Pejabat Pemeriksa

Nama : ........................... Nama : ..........................

NIP : ........................... NIP : ..........................
Tanda tangan : ........................... Tanda Tangan : .........................