Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Persetujuan

KOP SURAT INSTANSI PEMERINTAH

Nomor
Klasifikasi
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

...............
...............
...............
PersetujuanAnalisis Dampak
Lalu Lintas
Pembangunan .............

...........,

........ 2013

Kepada
Yth. Pengembang/Pembang
un
di......................

1. Berdasarkan Berita Acara Pembahasan Dokumen Hasil Analisis


Dampak Lalu Lintas Nomor: ............... tanggal ............ tentang
Kegiatan
..........
dan
Surat
Pernyataan
Kesanggupan
Nomor ............ tanggal ............, dengan ini kami menyatakan
menolak/menyetujui permohonan analisis dampak lalu lintas
(ANDALALIN) pembangunan/pengembangan ............ (diisi nama
objek yang dibangun/dikembangkan) di ........... (diisi nama
lokasi pembangunan/pengembangan jalan, kota, provinsi) yang
diajukan
oleh
PT.
......
(diisi
nama
perusahaan
pengembang/pembangun)
2. Demikian
mestinya.

disampaikan,

untuk

dipergunakan

sebagaimana

an. MENTERI PERHUBUNGAN


DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN
DARAT

Tembusan:
1. Yth. Menteri Perhubungan;
2. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi ....;
(diisi nama provinsi lokasi
pembangunan)
3. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten/Kota .....(diisi nama kab/kota
lokasi pembangunan)

Drs. SUROYO ALIMOESO


Pembina Utama (IV/e)
NIP. 19531018 197602 1 001

Anda mungkin juga menyukai