SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIK :
Alamat :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

Menyatakan bahwa Karena ketidak mampuan saya untuk mengurus surat pindah dari
Kabupaten.......................................................... Provinsi ......................................................

Dengan Data yang pindah antara lain :

NO NIK Nama SHDK
1
2
3
4
5
mohon agar Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mesuji dapat membantu
memindahkan data saya dengan tujuan pindah :

RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Alasan :
Kabupaten : MESUJI
Provinsi : LAMPUNG
Dikarenakan saya telah berdomisili di wilayah tersebut diatas, apabila suatu hari terjadi
permasalahan hukum atas perpindahan data saya, saya bertanggung jawab penuh secara
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, atas bantuannya saya ucapkan terimakasih.

........................., ..........................201.
Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa.................
Matrai

Rp. 6000

....................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

NO KK :

Alamat :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk di tumpangi anggota

keluarga dalam Kartu Keluarga (KK) saya dengan identitas sebagai berikut :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

NIK :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan secara sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan jika ada permasalahan dikemudian hari maka saya bersedia di
tuntut secara hukum sesuai dengan undang-undangn yang berlaku, terimakasih.

Mesuji., ..........................2020
Yang menyatakan

Matrai

Rp. 6000

...........................................