KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP)

“MESUJI MANDIRI JAYA”

BADAN HUKUM : AHU.0013102.AH.01.26.TAHUN 2021
JL.Jendral Sudirman Rt.02 Rw.02 Desa Simpang Pematang
Kec.Simpang Pematang. Mesuji Prov. Lampung
Hp. 0812 4370 2800

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :BP. KISTORO

Tempat tanggal lahir :METRO, 15-12-1976
Alamat tempat tinggal :DS.HARAPAN JAYA
Kab/Kota/Kotamadya :MESUJI
Kecamatan :SIMPANG PEMATANG
Kelurahan/Desa :DS.HARAPAN JAYA
Pekerjaan :PETANI
Nomor KTP :1811051512760001
NOMOR TELP (HP) :0852-6722-9275

Dengan ini saya memohon menjadi anggota Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
“Mesuji Mandiri Jaya“ dan dengan ini saya menyatakan bersedia dan patuh
mematuhi peraturan Koperasi Mesuji Mandiri Jaya sesuai dengan
peraturan/Tata tertib yang berlaku pada KSP Mesuji Mandiri Jaya bersama ini
saya lampirkan:

1. Fhoto Copy KTP = 1 lembar

2. Fhoto Copy KK = 1 lembar
3. Pas Fhoto suami/istri uk.3x4 = masing-masing 2 lembar

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan,atas perhatian dan kerja sama

yang baik saya ucapkan teima kasih.

Mesuji,08 JAINUARI 2024

Hormat saya pemohon

(BP. KISTORO)
Pimpinan/Manager
KSP.MESUJI MANDIRI JAYA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah Kepada Yth :

ini :

Nama :BP. KISTORO

Umur :47 TAHUN
Nama ayah/ibu kandung :WARSO/ SUPITRAH
Pekerjaan/jenis usaha :PETANI
Alamat :DS.HARAPAN JAYA
No Hp : 0852-6722-9275

Dengan ini mengajukan per mohonan pinjaman uang dari Koperasi “KSP.MESUJI
MANDIRI JAYA” sebesar Rp.10.020.000 (SEPULUH JUTA DUA PULUH RIBU RUPIAH)
Dengan agunan :
SERTIPIKAT A/N KAMIRUN, LUAS:7.500 M2, NO HM:703, TANGGAL:05 FEBRUARI
1990.DISERTAI SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN A/N KISTORO.
1.TAMBAHAN MODAL USAHA
Mengenai aturan dan peraturan dalam pinjaman tersebut kembali akan saya patuhi
sebagaimana mestinya dengan pedoman surat pengakuan hutang/kredit yang akan saya
tanda tangani.

MESUJI, 08 JANUARI 2024

( BP. KISTORO)
PEMOHON
 SURAT PERNYATAAN SUAMI/ISTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama(PEMINJAM) :BP. KISTORO

Umur :47 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Nama(PENDAMPING) :IBU. MURTISA

Umur :39 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Dengan ini memberi pernyataan kepada Koperasi MESUJI MANDIRI JAYA apabila
permohonan pinjaman saya dikabulkan maka saya menyanggupi untuk mematuhi aturan
pinjaman tersebut dan membayar angsuranya setiap bulan sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan Suami/Istri ini kami perbuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

MESUJI,08 JANUARI 2024

Kami yang membuat pernyataan

( BP. KISTORO) ( IBU. MURTISA )

SUAMI ISTRI
 KSP.MESUJI MANDIRI JAYA
BADAN HUKUM NO.AHU.0013102.AH.01.26.TAHUN 2021
Jl. Jendral Sudirman, RT 02 RW 02 Desa Simpang Pematang
1.Kec. Simpang Pematang Kab.Mesuji

===============================================================================
SURAT PERJANJIAN PINJAMAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

ENDRA
1……………………………………………………………………………………Pekerjaan : Manager KSP.MESUJI MANDIRI JAYA di
Mesuji di sebut Pihak I(PERTAMA)
PETANI
2………………………KISTORO ……Pekerjaan………………………………………………………………………………

DS.HARAPAN JAYA
Alamat……………………………………………………………………………disebut Pihak II (KEDUA)
SENIN 08 JANUARI 2024
Pada hari ini……………………………………tanggal……………………………………………………telah membuat perjanjian
sebagai berikut:

PASAL I

Pihak I (PERTAMA) menyerahkan uang melalui Bendahara KSP.MESUJI MANDIRI JAYA

sebagai pinjaman berbunga kepada Pihak II (KEDUA) sebesar Rp.10.020.000( SEPULUH
JUTA DUA PULUH RIBU RUPIAH)

Dengan suku bunga 3% (tiga persen) per bulan secara merata atau tetap.

PASAL II

Besar pinjaman tersebut dalam pasal I (PERTAMA) ditambah dengan jasa ,harus
dicicil/diangsur oleh Pihak II (KEDUA) setiap bulannya sampai pinjaman tersebut
LUNAS kepada Pihak I (PERTAMA) dalam hal ini KSP.MESUJI MANDIRI JAYA.

Dengan pembayaran RP.1.136.000(SATU JUTA SERATUS TIGA PULUH ENAM RIBU RUPIAH)
perbulan.

Jatuh tempo pembayaran pertama tanggal, 07/02/2024 dan selambat lambatnya

setiap tanggal, 07 bulan berjalan, dalam jangka waktu 12 bulan.

PASAL III

Segala biaya-biaya yang berkaitan dengan pinjaman tersebut, ditanggung oleh PIHAK
KEDUA :

BBesar Pinjaman Rp 10.020.000

Administrasi Kantor 4% Rp, 400.800

Simpanan Pokok/Wajib Rp, 50.000

Matrai Rp, 55.000

Jumlah Yang Diterima Rp, 9.514.200

Terbilang (SEMBILAN JUTA LIMA RATUS EMPAT BELAS RIBU DUA RATUS RUPIAH)
 PASAL IV

Apabila PIHAK II (KEDUA) meninggal dunia sebelum masa berakhirnya pinjaman

tersebut di atas,maka sisa angsuran pinjaman tersebut dibebankan kepada ahli
warisnya sampai pinjaman tersebut LUNAS.

PASAL V

a) Apabila terjadi kelalaian mengakibatkan keterlambatan pembayaran angsuran

dari tanggal yang telas disepakati oleh peminjam dikenakan denda 1% dari
besar angsuran per hari

b) Apabila pinjaman tersebut tidak lunas tepat pada waktu yang

telahditentukan,PIHAK II (KEDUA) dibebankan penambahan jasa 3% dari besar
pinjaman setiap bulanya.

c) Apabila terjadi pelunasan angsuran pinjaman sebelum masa berakhirnya

masa/jangka waktu pinjaman tersebut,maka sisa angsuran yang belum berjalan
tersebut harus diterima penuh oleh PIHAK I (PERTAMA) dalam hal ini
KSP.MESUJI MANDIRI JAYA.

Apabila ada terjadi perselisihan pendapat antara PIHAK I (PERTAMA) dan PIHAK II
(KEDUA) dalam perjanjian ini,akan diadakan musyawarah dan mufakat,namun apabila
tidak ada penyelesaian yang adil maka akan dilanjutkan ke Pengadilan Negeri
setempat

PASAL VI

Apabila pinjaman PIHAK II (KEDUA) belum LUNAS,maka Agunan/Jaminan dan

berkasberkas atau surat-surat serta kuasa-kuasa yang diberikan tidak dapat
dicabutoleh PIHAK II (KEDUA).

PASAL VII

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat bersama dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun dan
diketahui oleh yang bertanda tangan di bawah ini.

MESUJI, 08 JANUARI 2024

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

Materai 10.000

( BP. KISTORO) ( BP. ENDRA )

DIKETAHUI OLEH :Lurah/Kepala Desa

(……………………………………………………………………)
 SURAT KUASA PENGAMBILALIHAN AGUNAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama(PEMINJAM) :BP. KISTORO

Umur :47 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Nama(PENDAMPING) :IBU. MURTISA

Umur :39 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Memberi kuasa penuh kepada :

Nama :BP.ENDRA selaku MANAGER Di Koperasi “MESUJI MANDIRI JAYA”

Kedudukan :Jl. Jendral Sudirman RT 02 RW 02 Desa Simpang Pematang
Kec. Simpang Pematang Kab.Mesuji
Untuk bertindak atas namanya sendiri mengambil alih dan menguasai barang agunan
berupa: SERTIPIKAT A/N KAMIRUN, LUAS:7.500 M2, NO HM:703, TANGGAL:05 FEBRUARI
1990.DISERTAI SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN A/N KISTORO.
Barang tersebut diatas adalah merupakan jaminan/brog pada Koperasi.”MESUJI
MANDIRI JAYA”.atas pinjaman/kredit saya di Koperasi “MANDIRI JAYA”. Adapun hal
tersebut dimaksudkan apabila dikemudian hari KISTORO DAN MURTISA pembayaran
angsuran Kredit/Pinjaman yang saya ambil sebanyak Rp.10.020.000 (SEPULUH JUTA DUA
PULUH RIBU RUPIAH) dengan suku bunga 3% perbulan secara merata, hingga
menimbulkan tunggakan maksimal 3 (tiga melalaikan kewajiban) kaliangsuran, maka
dengan kesadaran dan sukarela, saya bersedia untuk menyerahkan seluruh
jaminan/brog yang menyangkut milik saya tersebut diatas.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

MESUJI,08 JANUARI 2024

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

( BP. ENDRA ) ( BP. KISTORO )

Diketahui Oleh:Lurah/Kepala Desa

(…………………………………………………………………………)
 SURAT KUASA PENJUALAN AGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama(PEMINJAM) :BP. KISTORO

Umur :47 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Nama(PENDAMPING) :IBU. MURTISA

Umur :39 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.HARAPAN JAYA

Selaku Pemilik sah : SERTIPIKAT

SERTIPIKAT A/N KAMIRUN, LUAS:7.500 M2, NO HM:703, TANGGAL:05 FEBRUARI
1990.DISERTAI SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN A/N KISTORO.
kuasa penuh kepada Pihak KOPERASI dan bersedia apabila harga
tanah tersebut disesuaikan dengan sisa-saldo pinjaman saya.
Untuk keperluan sebagaimana diuraikan diatas, penerima Kuasa berhak menghadap
para pejabat pembuat akta tanah/atau para pejabat instansi-instansi yang
berwenang,meminta dan memberikan keterangan/penjelasan, menyuruh membuat
surat/akta dan menandatangani, membayar bea-bea dan biaya yang dikenakan dalam
bentuk apapun juga, menerima atau menyerahkan segala macam surat atau akta atau
dokumen-dokumen lainnya,menerima uang hasil penjualannya serta membuat dan
memberikan tanda penerimaannya, menyerahkan tanda bukti (SERTIPIKAT) hak atas
tanah saya tersebut kepada pihak pembeli, mengajukan permohonan-permohonan atau
izin-izin yang diperlukan dalam menjalankan kuasa-kuasa diatas, memilih domisili
dan selanjutnya melaksanakan segala sesuatu yang dianggap perlu dan berguna demi
tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut,tidak ada satupun yang
dikecualikan.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

MESUJI,08 JANUARI 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa I Pemberi Kuasa II

( BP. ENDRA ) (BP. KISTORO) (IBU. MURTISA)

PEMINJAM PENDAMPING

Diketahui oleh :Lurah/Kepala Desa RT

(……………………………………………………………………………………) (…………………………………)
 APLIKASI SURVEY

1. Resort :
2. Pemohon :
3. Letak Agunan :
4. Luas :
5. Isi Agunan :
6. Taksiran Harga :
7. Usaha Pemohon :
8. Penghasilan/bulan :
9. Keadaan R.Tangga :
10. Keadaan R.Tangga :
11. Keabsahan Agunan :
12. Kode Lokasi Agunan :
13. Kode Lokasi Rumah :
14. Tanda Tangan yang
Bersangkutan :( )

DENAH LOKASI AGUNAN

Di Survei Ulang : Mesuji, 08 JANUARI 2024

Petugas Lapangan

( BP. ENDRA ) ( )

Rukun Tetangga (RT/RW) DiKetahui oleh :

Kepala Desa/Lurah

( ) ( )