KOPERASI SIMPAN PINJAM (KSP)

“MESUJI MANDIRI JAYA”

BADAN HUKUM : AHU.0013102.AH.01.26.TAHUN 2021
JL.Jendral Sudirman Rt.02 Rw.02 Desa Simpang Pematang
Kec.Simpang Pematang. Mesuji Prov. Lampung
Hp. 0812 4370 2800

PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :BP.ANDI PUTRA

Tempat Tanggal Lahir :WIRA BANGUN, 04-08-1990
Alamat Tempat Tinggal :DS. WIRA BANGUN
Kabupaten :Mesuji
Kecamatan :SIMPANG PEMATANG
Kelurahan/Desa :DS.WIRA BANGUN
Nomor Ktp :1811050408900002
Nomor Telp (Hp) :0823-7301-7978

Dengan ini saya memohon menjadi anggota Koperasi Simpan Pinjam (KSP)
“Mesuji Mandiri Jaya“ dan dengan ini saya menyatakan bersedia dan patuh
mematuhi peraturan Koperasi Mesuji Mandiri Jaya sesuai dengan
peraturan/Tata tertib yang berlaku pada KSP Mesuji Mandiri Jaya bersama ini
saya lampirkan:

1. Fhoto Copy KTP = 1 lembar

2. Fhoto Copy KK = 1 lembar
3. Pas Fhoto suami/istri uk.3x4 = masing-masing 2 lembar

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan,atas perhatian dan kerja sama

yang baik saya ucapkan teima kasih.

Mesuji,16 JANUARI 2024

Hormat saya pemohon

(BP.ANDI PUTRA)

PEMOHON
Pimpinan/Manager
KSP.MESUJI MANDIRI JAYA

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah Kepada Yth :

ini :

Nama :BP.ANDI PUTRA

Umur :33 TAHUN
Nama ayah/ibu kandung :SUMBADRA/KASIMAH
Pekerjaan/jenis usaha :PETANI
Alamat :DS.WIRA BANGUN
No Hp :0823-7301-7978

Dengan ini mengajukan per mohonan pinjaman uang dari Koperasi “KSP.MESUJI
MANDIRI JAYA” sebesar Rp.5.040.000 (LIMA JUTA EMPAT PULUH RIBU RUPIAH)
Dengan agunan :
SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH(SPORADIK)A/N SUMBADRA, LUAS:700 M2,
TANGGAL:25 MARET 2021.DISERTAI SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA.
1.TAMBAHAN MODAL USAHA
Mengenai aturan dan peraturan dalam pinjaman tersebut kembali akan saya patuhi
sebagaimana mestinya dengan pedoman surat pengakuan hutang/kredit yang akan saya
tanda tangani.

MESUJI, 16 JANUARI 2024

( BP.ANDI PUTRA )
PEMOHON
 SURAT PERNYATAAN SUAMI/ISTRI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama(PEMINJAM) :BP.ANDI PUTRA

Umur :33 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Nama(PENDAMPING) :IBU. YESI

Umur :30 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Dengan ini memberi pernyataan kepada Koperasi MESUJI MANDIRI JAYA apabila
permohonan pinjaman saya dikabulkan maka saya menyanggupi untuk mematuhi aturan
pinjaman tersebut dan membayar angsuranya setiap bulan sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan Suami/Istri ini kami perbuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan seperlunya.

MESUJI,16 JANUARI 2024

Kami yang membuat pernyataan

( BP.ANDI PUTRA ) (IBU. YESI)

PEMINJAM PENDAMPING
 KSP.MESUJI MANDIRI JAYA
BADAN HUKUM NO.AHU.0013102.AH.01.26.TAHUN 2021
Jl. Jendral Sudirman, RT 02 RW 02 Desa Simpang Pematang
1.Kec. Simpang Pematang Kab.Mesuji

===============================================================================
SURAT PERJANJIAN PINJAMAN Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

ENDRA
1……………………………………………………………………………………Pekerjaan : Manager KSP.MESUJI MANDIRI JAYA di
Mesuji di sebut Pihak I(PERTAMA)
PETANI
2………………………ANDI PUTRA……Pekerjaan………………………………………………………………………………

DS.WIRA BANGUN
Alamat……………………………………………………………………………disebut Pihak II (KEDUA)
SELASA 16 JANUARI 2024
Pada hari ini……………………………………tanggal……………………………………………………telah membuat perjanjian
sebagai berikut:

PASAL I

Pihak I (PERTAMA) menyerahkan uang melalui Bendahara KSP.MESUJI MANDIRI JAYA

sebagai pinjaman berbunga kepada Pihak II (KEDUA) sebesar Rp.5.040.000( LIMA JUTA
EMPAT PULUH RIBU RUPIAH)

Dengan suku bunga 3% (tiga persen) per bulan secara merata atau tetap.

PASAL II

Besar pinjaman tersebut dalam pasal I (PERTAMA) ditambah dengan jasa ,harus
dicicil/diangsur oleh Pihak II (KEDUA) setiap bulannya sampai pinjaman tersebut
LUNAS kepada Pihak I (PERTAMA) dalam hal ini KSP.MESUJI MANDIRI JAYA.

Dengan pembayaran RP.488.000(EMPAT RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH)

perbulan.

Jatuh tempo pembayaran pertama tanggal, 05/02/2024 dan selambat lambatnya

setiap tanggal, 05 bulan berjalan, dalam jangka waktu 15 bulan.

PASAL III

Segala biaya-biaya yang berkaitan dengan pinjaman tersebut, ditanggung oleh PIHAK
KEDUA :

BBesar Pinjaman Rp 5.040.000

Administrasi Kantor 4% Rp, 201.600

Simpanan Pokok/Wajib Rp, 50.000

Matrai Rp, 55.000

Jumlah Yang Diterima Rp, 4.733.400

Terbilang (EMPAT JUTA TUJUH RATUS TIGA PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH)
 PASAL IV

Apabila PIHAK II (KEDUA) meninggal dunia sebelum masa berakhirnya pinjaman

tersebut di atas,maka sisa angsuran pinjaman tersebut dibebankan kepada ahli
warisnya sampai pinjaman tersebut LUNAS.

PASAL V

a) Apabila terjadi kelalaian mengakibatkan keterlambatan pembayaran angsuran

dari tanggal yang telas disepakati oleh peminjam dikenakan denda 1% dari
besar angsuran per hari

b) Apabila pinjaman tersebut tidak lunas tepat pada waktu yang

telahditentukan,PIHAK II (KEDUA) dibebankan penambahan jasa 3% dari besar
pinjaman setiap bulanya.

c) Apabila terjadi pelunasan angsuran pinjaman sebelum masa berakhirnya

masa/jangka waktu pinjaman tersebut,maka sisa angsuran yang belum berjalan
tersebut harus diterima penuh oleh PIHAK I (PERTAMA) dalam hal ini
KSP.MESUJI MANDIRI JAYA.

Apabila ada terjadi perselisihan pendapat antara PIHAK I (PERTAMA) dan PIHAK II
(KEDUA) dalam perjanjian ini,akan diadakan musyawarah dan mufakat,namun apabila
tidak ada penyelesaian yang adil maka akan dilanjutkan ke Pengadilan Negeri
setempat

PASAL VI

Apabila pinjaman PIHAK II (KEDUA) belum LUNAS,maka Agunan/Jaminan dan

berkasberkas atau surat-surat serta kuasa-kuasa yang diberikan tidak dapat
dicabutoleh PIHAK II (KEDUA).

PASAL VII

Demikianlah surat perjanjian ini kami buat bersama dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur paksaan dari pihak mana pun dan
diketahui oleh yang bertanda tangan di bawah ini.

MESUJI, 16 JANUARI 2024

PIHAK II (KEDUA) PIHAK I (PERTAMA)

Materai 10.000

( BP.ANDI PUTRA ) ( BP. ENDRA )

DIKETAHUI OLEH :Lurah/Kepala Desa

(……………………………………………………………………)
 SURAT KUASA PENGAMBILALIHAN AGUNAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama(PEMINJAM) :BP.ANDI PUTRA

Umur :33 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Nama(PENDAMPING) :IBU. YESI

Umur :30 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Memberi kuasa penuh kepada :

Nama :BP.ENDRA selaku MANAGER Di Koperasi “MESUJI MANDIRI JAYA”

Kedudukan :Jl. Jendral Sudirman RT 02 RW 02 Desa Simpang Pematang
Kec. Simpang Pematang Kab.Mesuji
Untuk bertindak atas namanya sendiri mengambil alih dan menguasai barang agunan
berupa:SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH(SPORADIK)A/N SUMBADRA, LUAS:700 M2,
TANGGAL:25 MARET 2021.DISERTAI SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA.
Barang tersebut diatas adalah merupakan jaminan/brog pada Koperasi.”MESUJI
MANDIRI JAYA”.atas pinjaman/kredit saya di Koperasi “MANDIRI JAYA”. Adapun hal
tersebut dimaksudkan apabila dikemudian hari ANDI PUTRA DAN YESI pembayaran
angsuran Kredit/Pinjaman yang saya ambil sebanyak Rp.5.040.000 (LIMA JUTA EMPAT
PULUH RIBU RUPIAH) dengan suku bunga 3% Perbulan secara merata, hingga
menimbulkan tunggakan maksimal 3 (tiga melalaikan kewajiban) kaliangsuran, maka
dengan kesadaran dan sukarela, saya bersedia untuk menyerahkan seluruh
jaminan/brog yang menyangkut milik saya tersebut diatas.

Demikianlah surat kuasa ini saya perbuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dalam keadaan sadar sehat jasmani dan rohani untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

MESUJI,16 JANUARI 2024

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

( BP. ENDRA ) ( BP.ANDI PUTRA )

Diketahui Oleh:Lurah/Kepala Desa

(…………………………………………………………………………)
 SURAT KUASA PENJUALAN AGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama(PEMINJAM) :BP.ANDI PUTRA

Umur :33 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Nama(PENDAMPING) :IBU. YESI

Umur :30 TAHUN

Pekerjaan :PETANI

Alamat :DS.WIRA BANGUN

Selaku Pemilik sah : SPORADIK

SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH(SPORADIK)A/N SUMBADRA, LUAS:700 M2,
TANGGAL:25 MARET 2021.DISERTAI SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA.
kuasa penuh kepada Pihak KOPERASI dan bersedia apabila harga
tanah tersebut disesuaikan dengan sisa-saldo pinjaman saya.
Untuk keperluan sebagaimana diuraikan diatas, penerima Kuasa berhak menghadap
para pejabat pembuat akta tanah/atau para pejabat instansi-instansi yang
berwenang,meminta dan memberikan keterangan/penjelasan, menyuruh membuat
surat/akta dan menandatangani, membayar bea-bea dan biaya yang dikenakan dalam
bentuk apapun juga, menerima atau menyerahkan segala macam surat atau akta atau
dokumen-dokumen lainnya,menerima uang hasil penjualannya serta membuat dan
memberikan tanda penerimaannya, menyerahkan tanda bukti (SPORADIK) hak atas tanah
saya tersebut kepada pihak pembeli, mengajukan permohonan-permohonan atau izin-
izin yang diperlukan dalam menjalankan kuasa-kuasa diatas, memilih domisili dan
selanjutnya melaksanakan segala sesuatu yang dianggap perlu dan berguna demi
tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut,tidak ada satupun yang
dikecualikan.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

MESUJI,16 JANUARI 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa I Pemberi Kuasa II

( BP. ENDRA ) (BP.ANDI PUTRA ) (IBU. YESI)

PEMINJAM PENDAMPING

Diketahui oleh :Lurah/Kepala Desa RT

(……………………………………………………………………………………) (…………………………………)
 APLIKASI SURVEY

1. Resort :
2. Pemohon :
3. Letak Agunan :
4. Luas :
5. Isi Agunan :
6. Taksiran Harga :
7. Usaha Pemohon :
8. Penghasilan/bulan :
9. Keadaan R.Tangga :
10. Keadaan R.Tangga :
11. Keabsahan Agunan :
12. Kode Lokasi Agunan :
13. Kode Lokasi Rumah :
14. Tanda Tangan yang
Bersangkutan :( )

DENAH LOKASI AGUNAN

Di Survei Ulang : Mesuji, 16 JANUARI 2024

Petugas Lapangan

( BP. ENDRA ) ( )

Rukun Tetangga (RT/RW) DiKetahui oleh :

Kepala Desa/Lurah

( ) ( )
 Aplikasi survey BPKB
Nama Resort : No.Polisi :
Nama Pemohon : No.Mesin :
Alamat : No.Rangka :
Kode Lokasi Rumah :
Penghasilan/Bulan :
Jenisagunan :
Taksiranharga :

LOKASI RUMAH

CEK FISIK KENDARAAN

No. Mesin

No. Rangka

Hasilesekan : Cocok/Tidakcocok

Mesuji ,…………………….

Disurveiulang : Petugas

(………………………………………) ( ………………………………………)

Rukun Tetangga (Rt/Rw) Diketahui Oleh :

Kepala Desa/Lurah

(……………………………………..) (………………………………………….)
No.Hp: