Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Nomor KTP :

Pekerjaan :

Alamat Asal :

Menyatakan dengan sebenarnya saya berdomisili / bertempat tinggal di :

Dusun/Perudukuhan,RT :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

Untuk mengetahui keberadaan dan mudah dihubungi, juga bertanggung jawab atas nama Orang tersebut di atas,
dilampirkan Foto Copy KK Warga Penduduk tempat berdomisili

Nomor KK :

Nama KK :

Selanjutnya bahwa saya akan mengikuti aturan-aturan yang ada di tempat berdomisili

Demikian pernyataan ini dibuat agar menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

......................, ............... 20....

Ketua RT ..... Yang Menyatakan

(.................................................) (.................................................)

Yang Menyatakan

Mengetahui

Dukuh .......... Lurah ............

(.................................................) (.................................................)