PT.

REA KALTIM PLANTATIONS

Klinik Central
Desa Perdana KM 06, Kecamatan Kembang Janggut,
Kab. Kutai Kartanegara, Provinsi Kalimantan Timur

CATATAN MEDIS PRE KHITAN

A. Identitas
1. Nama :
2. Usia :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Orangtua/Wali :
6. Pekerjaan Orangtua/Wali :
B. Anamnesis
1. Riwayat Gangguan Pembekuan Darah

 Luka susah sembuh? Ya Tidak

 Perdarahan yang terjadi lama membeku saat luka? Ya Tidak
 Kulit mudah membiru bila terkena benturan ringan? Ya Tidak
 Sering berdarah saat gosok gigi? Ya Tidak
 Riwayat luka yang susah sembuh/perdarahan yang lama Ya Tidak
pada keluarga?
 Riwayat perdarahan berat saat operasi sebelumnya? Ya Tidak

2. Riwayat medis kelainan pada penis

 Phymosis? Ya Tidak
 Paraphymosis? Ya Tidak
 Melengkung saat ereksi? Ya Tidak
 Arah pancaran air kencing Depan Atas Bawah

3. Riwayat keluhan pada alat genital? Ya / Tidak

4. Trauma pada alat genital (jatuh, patah, terhantam dll) Ada / Tidak
Sebutkan bila ada___________________________________________
5. Riwayat keluhan:

 Sering haus (Polidipsi) Ya Tidak

 Sering Kencing (Poliuri) Ya Tidak
 Sering Makan (polifagi) Ya Tidak
 Gatal seluruh tubuh (Pruritus) Ya Tidak
 Sering Kesemutan (paresthesia) Ya Tidak

6. Riwayat alergi atau atopik pada pasien? Ya / tidak

 Sebutkan bila ada__________________________________________
7. Riwayat alergi atau atopik pada keluarga? Ya / Tidak
Sebutkan bila ada__________________________________________
8. Riwayat alergi obat? Ada / Tidak
Sebutkan bila ada__________________________________________
9. Riwayat penyakit berat yang menyertai? Ada / Tidak
Sebutkan bila ada__________________________________________

C. Tanda Vital
Tekanan Darah: mmHg RR : x/menit

Denyut Nadi : x/menit Suhu : Celcius

D. Status Generalis
1. Kepala :______________________________________________
2. Leher :______________________________________________
3. Thorax :______________________________________________
4. Abdomen :______________________________________________
5. Extremitas :______________________________________________
6. Berat Badan :_______kg

E. Status Lokalis (Penis)

1. Bentuk :________________________________________
2. Ukuran :________________________________________
3. Letak MAE (Urethra) :________________________________________
4. Korda :________________________________________
5. Kelainan Bawaan :________________________________________

Status Kelayakan Sirkumsisi:

Layak Layak dengan catatan Tidak layak

Perdana,…………………
Pemeriksa,

____________________